silahkan klik link dibawah ini :
http://www.mediafire.com/?8bytycs6bkb68fb

CERMIN DUNIA KEDOKTERAN

EDITORIAL

    Masalah gangguan peredaran darah otak menjadi artikel pembuka di edisi ini; masalah ini memang merupakan masalah utama di bidang neurologi, bahkan juga di bidang kesehatan/kedokteran; bukan hanya di Indonesia, tetapi juga di dunia. Edisi Cermin Dunia Kedokteran kali ini berisi berbagai masalah di bidang neurologi ; termasuk yang membahas komplikasi flu burung yang bisa menyerang susunan saraf pusat. Selain itu juga ada artikel hasil penelitian komponen tumbuhan yang bersifat narkotik.

     Artikel mengenai stem cell akan kami usahakan selalu ada di tiap penerbitan agar selalu dapat mengikuti perkembangan atas bidang yang sedang berkembang pesat ini.

   Redaksi selalu berharap agar artikel yang diterbitkan dapat berguna menambah wawasan sejawat terhadap masalah tertentu dan dapat dimanfaatkan dalam praktek sehari-hari. Selamat membaca, komentar sejawat selalu kami harapkan guna perbaikan mutu majalah ini.

PETUNJUK UNTUK PENULIS

      Cermin Dunia Kedokteran menerima naskah yang membahas berbagai aspek kesehatan, kedokteran dan farmasi, juga hasil penelitian di bidangbidang tersebut. Naskah yang dikirimkan kepada Redaksi adalah naskah yang khusus untuk

diterbitkan oleh Cermin Dunia Kedokteran; bila pernah dibahas atau dibacakan dalam suatu pertemuan ilmiah, hendaknya diberi keterangan mengenai nama, tempat dan saat berlangsungnya pertemuan tersebut. Naskah ditulis dalam bahasa Indonesia atau Inggris; bila menggunakan bahasa Indonesia, hendaknya mengikuti kaidah-kaidah bahasa Indonesia yang

berlaku. Istilah medis sedapat mungkin menggunakan istilah bahasa Indonesia yang baku, atau diberi padanannya dalam bahasa Indonesia. Redaksi berhak mengubah susunan bahasa tanpa mengubah isinya. Setiap naskah harus disertai

dengan abstrak dalam bahasa Indonesia. Untuk memudahkan para pembaca yang tidak berbahasa Indonesia lebih baik bila disertai juga dengan abstrak dalam bahasa Inggris. Bila tidak ada, Redaksi berhak membuat sendiri abstrak

berbahasa Inggris untuk karangan tersebut.

      Naskah diketik dengan spasi ganda di atas kertas putih berukuran kuarto/ folio, satu muka, dengan menyisakan cukup ruangan di kanan kirinya, lebih disukai bila panjangnya kira-kira 6 - 10 halaman kuarto disertai/atau dalam bentuk disket program MS Word. Nama (para) pengarang ditulis lengkap, disertai keterangan lembaga/fakultas/institut tempat bekerjanya. Tabel/skema/ grafik/ilustrasi yang melengkapi naskah dibuat sejelas-jelasnya dengan tinta hitam agar dapat langsung direproduksi, diberi nomor sesuai dengan urutan pemunculannya dalam naskah dan disertai keterangan yang jelas. Bila terpisah dalam lembar lain, hendaknya ditandai untuk menghindari kemungkinan tertukar.

    Kepustakaan diberi nomor urut sesuai dengan pemunculannya dalam naskah; disusun menurut ketentuan dalam Cummulated Index Medicus dan/ atau Uniform Requirement for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals (Ann Intern Med 1979; 90 : 95-9).

Contoh :

1. Basmajian JV, Kirby RL.Medical Rehabilitation. 1st ed. Baltimore, London: William and Wilkins, 1984; Hal 174-9.

2. Weinstein L, Swartz MN. Pathogenetic properties of invading microorganisms. Dalam: Sodeman WA Jr. Sodeman WA, eds. Pathologic physiology: Mechanism of diseases. Philadelphia: WB Saunders, 1974;457-72.

3. Sri Oemijati. Masalah dalam pemberantasan filariasis di Indonesia. Cermin Dunia Kedokt. 1990; 64: 7-10.  Bila pengarang enam orang atau kurang, sebutkan semua; bila tujuh atau lebih, sebutkan hanya tiga yang pertama dan tambahkan dkk. Naskah dikirimkan ke alamat : Redaksi Cermin Dunia Kedokteran, Gedung KALBE, Jl. Letjen Suprapto Kav. 

4, Cempaka Putih, Jakarta 10510 P.O. Box 3117 JKT. Tlp. (021) 4208171. E-mail : cdk@kalbe.co.id

Pengarang yang naskahnya telah disetujui untuk diterbitkan, akan diberitahu secara tertulis. Naskah yang tidak dapat diterbitkan hanya dikembalikan bila disertai dengan amplop beralamat (pengarang) lengkap dengan perangko yang cukup.

TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi dan Komplikasi

Serebrovaskular

Edi Sugiyanto

Peserta didik Program Pendidikan Spesialis Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RS Dr Kariadi Semarang

PENDAHULUAN

Hipertensi merupakan kelainan kardiovaskular yang masih banyak dijumpai dalam masyarakat. Prevalensi hipertensi dalam masyarakat Indonesia cukup tinggi meskipun tidak setinggi di negara-negara yang sudah maju yaitu sekitar 10%. Penanganan penderita hipertensi di Indonesia masih belum baik dan drop out terapi masih cukup tinggi, sehingga tidak mengherankan bila komplikasi hipertensi masih sering dijumpai dalam praktek sehari-hari(1). Komplikasi hipertensi dapat mengenai target organ jantung, otak (serebrovaskular), mata dan ginjal. Komplikasi hipertensi pada otak dapat berupa ensefalopati hipertensi, hipertensi maligna, stroke hemoragik dan stroke non hemoragik (iskemik)(1,2). Penanganan penderita hipertensi dengan komplikasi otak dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu keadaan bukan krisis hipertensi yang terjadi pada stroke non hemoragik, dan keadaan krisis hipertensi yang didapatkan pada ensefalopati hipertensi, stroke hemoragik dan hipertensi maligna(1,3).

HIPERTENSI

Definisi

The Sixth Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (1997) mendefinisikan hipertensi sebagai tekanan darah sistolik 140 mgHg atau lebih atau tekanan darah diastolik 90 mmHg atau lebih atau sedang dalam pengobatan anti hipertensi(4).

Klasifikasi

JNC VI membuat klasifikasi hipertensi sbb:

Tabel 1. Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas (JNC VI).

Hipertensi sistolik terisolasi didefinisikan sebagai tekanan sistolik 140 mmHg atau lebih dan tekanan diastolik di bawah

90 mmHg(4). Sedangkan JNC VII mengklasifikasikan hipertensi pada orang berusia 18 tahun ke atas sebagai berikut (tabel 2) (5).

Tabel 2. Klasifikasi tekanan darah tinggi pada orang dewasa 18 tahun ke atas (JNC VII).

PATOGENESIS HIPERTENSI

Tekanan darah dipengaruhi oleh curah jantung dan tahanan perifer. Berbagai faktor yang mempengaruhi curah jantung dan tahanan perifer akan mempengaruhi tekanan darah (gb. 1).

Tekanan darah membutuhkan aliran darah melalui pembuluh darah yang ditentukan oleh kekuatan pompa jatung (cardiac output) dan tahanan perifer (peripheral resistance).

Sedangkan cardiac output dan tahanan perifer dipengaruhi oleh faktor-faktor yang saling berinteraksi (asupan natrium, stres, obesitas, genetik dan lain-lain). Hipertensi terjadi jika terdapat abnormalitas faktor-faktor tersebut(2).

Gambar 1. Beberapa faktor yang terlibat pada kontrol tekanan darah(2).

Awalnya kombinasi faktor herediter dan faktor lingkungan menyebabkan perubahan homeostasis kardiovaskular (prehypertension), namun belum cukup meningkatkan tekanan darah sampai tingkat abnormal; walaupun demikian cukup untuk memulai kaskade yang beberapa tahun kemudian menyebabkan tekanan darah biasanya meningkat (early hypertension). Sebagian orang dengan perubahan gaya (pola) hidup dapat menghentikan kaskade (proses) tersebut dan kembali ke normotensi. Sebagian lainnya akhirnya berubah menjadi established hypertension (hipertensi menetap), yang jika berlangsung lama dapat menyebabkan komplikasi pada target organ(2).

HIPERTENSI DAN KOMPLIKASI SEREBROVASKULAR

Hipertensi yang tidak diobati dengan baik akhirnya menyebabkan komplikasi pada target organ yaitu jantung, mata, ginjal dan otak (serebrovaskular). Komplikasi hipertensi pada otak dapat bersifat akut atau kronik. Komplikasi hipertensi pada otak yang sifatnya akut biasanya karena kenaikan tekanan darah yang cepat dan mendadak seperti pada ensefalopati hipertensi. Sedangkan komplikasi yang bersifat kronik berupa kelainan-kelainan pembuluh darah otak berupa:

1. Nodular atherosklerosis (atheroma)

2. Charcot-Bouchard aneurysm

3. Fibrinoid necrosis

Ad.1. Nodular atherosklerosis (atheroma)

Hipertensi merupakan salah satu faktor risiko terpentinguntuk terjadinya atheroma di pembuluh darah otak. Faktor risiko lainnya adalah:  diabetes melitus, merokok, hiperkolesterolemia. Mekanisme terjadinya atheroma dapat dilihat pada gambar 6. Atheroma dapat menyebabkan komplikasi stroke nonhemoragik(1).

Ad. 2. Charcot-Bouchard aneurysm

Hipertensi dianggap sebagai satu-satunya faktor utama untuk terjadinya aneurisma ini. Tekanan darah yang terus menerus tinggi dan sudah disertai komplikasi aneurisma Charcot-Bouchard dapat mengakibatkan komplikasi stroke hemoragik(1).

Ad. 3. Fibrinoid necrosis

Komplikasi lain hipertensi pada pembuluh darah otak adalah terjadinya fibrinoid necrosis; mekanisme terjadinya dapat dilihat pada gb. 5. Kelainan pembuluh darah ini akan bermanifestasi klinis sebagai hipertensi maligna(1).

Berdasarkan perubahan pembuluh darah otak akibat hipertensi, maka komplikasi serebrovaskuler hipertensi dapat berupa : (1,6)

1. Ensefalopati hipertensi

2. Hipertensi maligna

3. Stroke hemoragik

4. Stroke non hemoragik

ENSEFALOPATI HIPERTENSI 

Intense reflex cerebral vasoconstriction Hypertensive encephalopathy (HE) atau ensefalopati hipertensi adalah sindrom klinik akut reversibel yang dipresipitasi oleh kenaikan tekanan darah tiba-tiba sehingga melampaui batas otoregulasi otak. HE dapat terjadi pada normotensi yang tekanan darahnya mendadak naik menjadi 160/100 mmHg. Sebaliknya mungkin belum terjadi pada penderita hipertensi kronik meskipun tekanan arteri rata-rata mencapai 200 atau 225 mmHg(1).Selain akibat kegagalan atau keterlambatan pengobatan penderita hipertensi, HE juga dapat terjadi akibat penyakit tertentu (tabel 3).

Patofisiologi HE

Ada 2 teori yang dapat menerangkan hal tersebut yaitu: 

1. Reaksi otoregulasi yang berlebihan (The overregulation theory of hypertensive encephalopathy).

Kenaikan tekanan darah yang mendadak menimbulkan reaksi vasospasme arteriol yang hebat disertai penurunan aliran darah otak dan iskemi. Vasospasme dan iskemi akan menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler, nekrosis fibrinoid, dan perdarahan kapiler yang selanjutnya mengakibatkan kegagalan sawar darah-otak sehingga dapat timbul edema otak. (gambar 3)(2,6).

2. Kegagalan otoregulasi (The breakthrough theory of hypertensive encephalopathy).

Tekanan darah tinggi yang melampaui batas regulasi dan mendadak menyebabkan kegagalan otoregulasi sehingga tidak terjadi vasokonstriksi tetapi justru vasodilatasi. Vasodilatasi awalnya terjadi secara segmental (sausage string pattern), tetapi akhirnya menjadi difus. Permeabilitas segmen endotel yang dilatasi terganggu sehingga menyebabkan ekstravasasi.

Gambar 3. Teori overregulasi pada Hipertensi ensefalopati(6).

komponen plasma yang akhirnya menimbulkan edema otak (gambar 4)(2,6).

Secara patologi anatomi di dalam otak akan dijumpai adanya edema, perdarahan kecil-kecil sampai infark kecil dan nekrosis fibrinoid arteriol(2,6).

Gejala klinik berupa nyeri kepala hebat, mual, muntah, rasa ngantuk dan keadaan bingung. Bila berlanjut dapat terjadi kejang umum, mioklonus dan koma. Jarang menyebabkan gangguan saraf fokal seperti hemiparesis, afasia, kejang-kejang fokal atau kebutaan akibat kelainan retina atau kortikal(1,2,6). 

Jika tekanan darah tidak segera diturunkan penderita akan jatuh dalam koma dan meninggal dalam beberapa jam. Sebaliknya dengan menurunkan tekanan darah secepatnya secara dini prognosis umumnya baik dan tidak menimbulkan gejala sisa. Nyeri kepala, bingung, mual, muntah akan cepat menghilang dalam beberapa jam. Faal ginjal akan membaik dalam beberapa hari. Sedangkan hilangnya papil edema akan memerlukan waktu beberapa minggu(1).

Pengobatan menggunakan obat antihipertensi parenteral dengan obat pilihan diazoxide; dapat juga digunakan

nitroprusid, trimethaphan atau klonidin. Obat yang harus dihindari pada HE adalah reserpin dan metildopa karena efek sedatifnya dapat menyulitkan evaluasi klinik(1,7).

HIPERTENSI MALIGNA

Hipertensi maligna (HM) merupakan keadaan klinik yang berhubungan dengan terjadinya necrotizing arteriolitis (fibrinoid necrosis) akibat tekanan tinggi (biasanya > 200/130 mmHg).

Fibrinoid necrosis terutama terjadi di otak dan ginjal menyebabkan retinopati hebat (Keith-Wagener III atau IV), nefrosklerosis maligna disertai keadaan klinik yang cepat memburuk; dapat disertai dengan payah jantung kiri akut dan ensefalopati. Kadang-kadang penderita HM ditemukan pertama kali dengan gejala transient ischemic attack (TIA), stroke atau payah jantung kiri akut(1,2)

Mekanisme kerusakan pembuluh darah dan iskemi jaringan pada hipertensi maligna dilukiskan pada gambar 5. Hipertensi berat baik primer atau sekunder dalam jangka lama akan menyebabkan penebalan dan remodeling dinding pembuluh darah sebagai adaptasi terhadap stres mekanik oleh tekanan darah yang tinggi. Bila tekanan darah terus tinggi maka akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang merusak pembuluh darah.

Meningkatnya beberapa hormon lain (katekolamin, vasopresin dan lain-lain) akibat deplesi volume secara sinergis menyebabkan kerusakan pembuluh darah.

Fibrinogen dan beberapa protein plasma lain yang mengalami ekstravasasi akan mengaktifkan sistim pembekuan darah yang akan menyebabkan deposisi fibrin pada dinding dan lumen pembuluh darah yang akhirnya menyebabkan nekrosis fibrinoid. Denudasi endothel akan menyebabkan trombosit melepaskan PADAGF. PADAGF akan menyebabkan proliferasi otot polos, yang selanjutnya mengakibatkan deposisi mukopolisakarida yang akhirnya bersama-sama dengan nekrosis fibrinoid menyebabkan penyempitan lumen

pembuluh darah. Penyempitan pembuluh darah akan menyebabkan iskemia pada organ target(2,6). Gambaran klinis HM merupakan gabungan gejala dan tanda yang bervariasi seperti pada tabel 4. Pada pemeriksaan urine didapatkan eritrosit, leukosit, protein dan bermacam-macam silinder. Di darah perifer sering didapatkan schistocytosis dan burr cell. Kadar ureum dan kreatinin darah dapat meningkat akibat terganggunya faal ginjal(2,6).

Prognosis tergantung tingkat gangguan faal jantung, ginjal dan otak. Bila tidak diobati mortalitas dapat mencapai 90 % dalam 1 tahun. Woods dan Blythe (1967) meneliti pengobatan yang baik pada 20 penderita HM; 50 % masih hidup setelah 1 tahun, 35 %setelah 2 tahun, 20 % setelah 5 tahun dan setelah 7 tahun 10 % dari penderita masih hidup(1)

Pengobatan HM tergantung keadaan kliniknya, tekanan darah perlu segera diturunkan dalam beberapa jam atau dalam beberapa hari. Untuk itu perlu obat anti hipertensi parenteral, meskipun pada kasus-kasus tertentu cukup dengan pemberian obat antihipertensi peroral. Obat-obat antihipertensi yang= dianjurkan: diazoxide, nitroprussid, trimetaphan dan clonidin(1,2).

GANGGUAN PEREDARAN DARAH OTAK

Tekanan darah yang sangat tinggi dapat mengakibatkan terjadinya gangguan peredaran darah otak/stroke hemoragik ; yang dapat dibedakan atas 2 jenis yaitu: perdarahan subarachnoid dan perdarahan intraserebral(3,8).

PERDARAHAN SUBARACHNOID (PSA)

Pada perdarahan subarachnoid, darah keluar dari dinding pembuluh darah menuju ke permukaan otak dan tersebar dengan cepat melalui aliran cairan otak (LCS) ke dalam ruangan di sekitar otak. Perdarahan seringkali berasal dari rupturnya aneurisma di basal otak (pada sirkulasi Willisii).

Umumnya PSA timbul spontan, 10% disebabkan karena tekanan darah yang naik dan terjadi saat aktivitas(8).

Gejala PSA(8,9)

1) Serangan mendadak dengan nyeri kepala hebat didahului suatu perasaan ringan atau ada sesuatu yang meletus di dalam kepala.

2) Kaku kuduk merupakan gejala spesifik yang timbul beberapa saat kemudian.

3) Kesadaran dan fungsi motorik jarang terganggu

4) CSS berwarna merah yang menunjukkan perdarahan dengan jumlah eritrosit lebih dari 1000 /mm3

PERDARAHAN INTRASEREBRAL (PIS)

Istilah perdarahan intraserebral melukiskan perdarahan yang langsung masuk ke substansi otak. Sekitar 70-90 % kasus PIS disebabkan oleh hipertensi. Perdarahan akibat pecahnya arteri perforata subkortikal yaitu : a. lentikulostriata dan a. perforata thalamika (ciri anatomis khas untuk PIS akibat hipertensi)(8).

Patogenesis PIS adalah akibat rusakya struktur vaskuler yang sudah lemah akibat aneurisma, yang disebabkan oleh kenaikan tekanan darah, atau pecahnya pembuluh darah otak akibat tekanan darah yang melebihi toleransi (Yatsu dkk.) Tole dan Utterback mengatakan bahwa penyebab PIS adalah pecahnya mikroaneurisma Charcot-Bouchard akibat kenaikan tekanan darah(1,3,8).

Gejala dan tanda klinis berkaitan dengan lokasi, kecepatan perdarahan dan besarnya hematom. Serangan

selalu terjadi mendadak, saat aktif baik aktivitas fisik maupun emosi, jarang saat istirahat. Gejala awal merupakan manifestasi kenaikan tekanan darah seperti : nyeri kepala, mual dan muntah, epistaksis, penurunan daya ingat. Penurunan kesadaran sampai koma akibat kegagalan otoregulasi atau kenaikan tekanan intrakranial akibat adanya hematom. Hematom >3 cm dapat menyebabkan penurunan kesadaran(8,9).

Kejang didapatkan pada 7-11% kasus. Kaku kuduk dapat dijumpai jika perdarahan mencapai ruang subarachnoid. Pada umumnya penderita mengalami kelemahan/kelumpuhan separuh badan kontralateral terhadap sisi lesi dengan refleks Babinski positif. Defisit motorik ini berkembang dalam beberapa menit sampai beberapa jam(8). Di sekitar tempat perdarahan biasanya terjadi reaksi spasme pembuluh darah; penurunan tekanan darah dapat menghilangkan spasme yang bahkan akan memperbanyak perdarahan. Dalam hal ini sebaiknya tekanan darah diturunkan hati-hati dengan selalu mengevaluasi keadaan neurologiknya(1,8). Prognosis tergantung dari luas kerusakan jaringan otak dan lokasi perdarahannya(1). Pengobatan sebaiknya menggunakan antihipertensi parenteral yang dapat dititrasi efeknya seperti nitroprusid(1,3).

PENANGANAN PENDERITA HIPERTENSI DENGAN KOMPLIKASI SEREBROVASKULER

Dapat dibedakan menjadi 2 macam yaitu:

a. Keadaan bukan krisis hipertensi pada stroke nonhemoragik. Pada keadaan tidak terjadi krisis hipertensi, pengendalian tekanan darah pada prinsipnya sama seperti pada penderita hipertensi biasa dengan mengingat beberapa hal yang khas; adalah dengan modifikasi gaya hidup dan obat anti hipertensi sesuai dengan komplikasi yang ada, dalam hal ini stroke; maka pilihannya adalah diuretik dan ACE inhibitor(1,5,12).

b. Keadaan krisis hipertensi pada ensefalopati hipertensi, hipertensi maligna dan stroke hemoragik. Dibedakan menjadi 2 keadaan berdasar pengelolaannya : hipertensi emergensi yaitu keadaan hipertensi yang

memerlukan penurunan tekanan darah segera untukmencegah kerusakan organ target dan hipertensi urgensi

yang memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa jam(7,13).

Yang termasuk hipertensi emergensi adalah hipertensi ensefalopati dan hipertensi maligna dengan komplikasi stroke hemoragik. Sedang yang termasuk hipertensi urgensi adalah hipertensi maligna(13).

Tujuan pengelolaan krisis hipertensi adalah menurunkan tekanan darah secara cepat dan seaman mungkin untuk menyelamatkan jiwa penderita. Akan tetapi tetap harus diingat bahwa tekanan darah yang terlalu rendah akan menyebabkan hipoperfusi otak maupun jantung. Untuk menghindari hal ini sebaiknya tekanan darah diastolik tidak lebih rendah dari 100 mmHg atau penurunan mean arterial blood pressure (MAP) tidak lebih dari 25% dalam waktu antara beberapa menit sampai 6 jam. Diperlukan perawatan di rumah sakit karena menggunakan obat anti hipertensi secara parenteral(7,13).

Khusus untuk hipertensi dengan komplikasi stroke hemoragik dipakai konsensus bahwa tekanan darah harus

diturunkan untuk menurunkan risiko pembesaran hematom dan perdarahan ulang. Dianjurkan tekanan darah turun < 20%, sedangkan JNC VI menganjurkan kontrol tekanan darah 160/100 mgHg(14).

Termasuk dalam pengelolaan ini adalah anamnesis riwayat hipertensi, penggunaan obat antihipertensi ataupun obat-obat lain, gejala serebral, kardiovaskular dan gangguan visus, pemeriksan fisik yang meliputi tekanan darah, funduskopi, status neurologi, status kardiopulmoner, dan status hidrasinya. Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan adalah pemeriksaan kadar hematokrit dan pemeriksaan darah hapus, urinalisis, pemeriksaan kimia darah yang meliputi kadar kreatinin, glukosa dan elektrolit. Di samping itu juga pemeriksaan foto thorax dan elektrokardiogram(13).

Obat anti hipertensi parenteral digunakan pada keadaan hipertensi emergensi (tabel 5) ; antara lain: (2,7,13)

• Sodium Nitroprusid, vasodilator yang dianggap terbaik untuk krisis hipertensi karena efeknya mudah dikendalikan. Sebaiknya tidak digunakan pada penderita hamil.
• Trimetafan etamsilat, suatu penyekat ganglion digunakan terutama pada diseksi aneurisma aorta.
• Labetalol, terutama digunakan pada kegawatan perioperatif, tirotoksikosis dan faeokromositoma.
• Nitrogliserin digunakan terutama pada sebelum, saat dan sesudah operasi pintas koroner dan jantung.
• Hidralasin, sering digunakan pada kehamilan.
• Metildopa, sering digunakan pada kehamilan.
• Diazoksid, tidak mempengaruhi aliran darah otak.
• Enalaprilat, digunakan pada penyakit jantung kongestif
• Nikardipin dan nimodipin, digunakan pada perdarahan subarakhnoid.
• Reserpin, jarang digunakan karena efek antihipertensinya sukar diduga dan membutuhkan dosis besar.

Klonidin, meskipun tidak disebut sebagai obat untuk krisis hipertensi, sering digunakan karena mudah didapat di Indonesia. Obat ini dapat digunakan secara bolus intravena, jika perlu dapat diulang sampai tiga kali pemberian. Selain itu dapat juga digunakan secara infus drip dengan dosis 0,9-1,05 mg. dalam larutan dekstrosa. Pemberian intramuskulerpun cukup efektif (1,13).

Selain klonidin parenteral, obat antihipertensi lain yang dapat digunakan adalah diltiazem intravena meskipun belum banyak pengalaman penggunaannya. Cara ini dapat menurunkan tekanan darah dalam 5-10 menit dan bermanfaat untuk proteksi vaskuler otak, jantung dan ginjal(13).

Jika pemberian parenteral tidak mungkin, dapat digunakan preparat peroral yang juga telah terbukti menurunkan tekanan darah secara cepat; yaitu: klonidin,kaptopril, labetalol dan nifedipin dengan dosis sama seperti yang digunakan pada hipertensi urgensi(2,13).

Joint National Committee on Detection Evaluation and Treatment of High Blood Pressure merekomendasikan empat obat antihipertensi peroral untuk keadaan hipertensi urgensi yaitu klonidin, nifedipin, kaptopril dan labetalol. Klonidin dapat diberikan secara loading dose 0,1-0,2 mg dan dapat ditambah tiap jam sampai total dosis 0,6 mg. Selain itu dapat juga diberikan klonidin dosis awal 0,3 mg., diikuti 0,1 mg/jam sampai 0,7 mg. Kaptopril dapat diberikan dengan dosis 25-50 mg, efeknya akan terlihat setelah 30 menit, optimal setelah 50-90 menit dan bertahan selama 6 jam(4,13).

PENGELOLAAN SETELAH KRISIS HIPERTENSI
Setelah penderita terbebas dari krisis, selanjutnya dianjurkan mencari etiologi hipertensi. Umumnya hipertensi berat adalah akibat hipertensi sekunder renovaskuler. Selanjutnya penderita akan mendapat terapi hipertensi secara teratur yang pada umumnya merupakan kombinasi beberapa obat anti hipertensi(13).

KEPUSTAKAAN

1. Imam Parsudi A. Penyakit pembuluh darah otak dan hipertensi. Dalam Imam Parsudi A. Kumpulan karya ilmiah. Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro.
2. Kaplan NM. Kaplan’s Clinical Hypertension. 8 th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. p. 137-168
3. Bolton CF, Young GB. Neurological complications of renal disease. Boston: Butterworths ; 1990. p 121-130
4. National Institutes of Health. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. NIH Publication, 1977.
5. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Chusman WC. The Seventh  Report of the Joint National Committee on Prevention Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003; 289: 2561-2726
6. Nolan CR, Linas SL. Malignant hypertension and other hypertensive crises. In Schrier RW, Schalk CW eds. Disease of the Kidney. 5 th ed. Boston: Little Brown and Co. 1992. p. 1555-1606
7. Endang Susalit. Penatalaksanaan krisis hipertensi. Dalam Alwi I, Bawazier LA eds. Penatalaksanaan kedaruratan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Informasi dan Penerbitan Bagian Ilmu Penyakit Dalam FK UI. 2002. 109-116.
8. Toole JF. Cerebrovascular disorder, Intracerebral hemorrhge. New York: Raven Press; 1990. 365 -77
9. Mayer SA, Bernardini GL. Subarachnoid hemorrhage. In Rowland LP ed. Merritt’ Neurology. 10 th. ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2000. 260-7
10. Tanuwidjoyo S. Recent development in pathogenesis of atherosclerosis. Dalam Tanuwidjoyo, Sodiqur Rifqi eds. Atherosclerosis. Semarang: Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2003. 13-8
11. The pathogenesis of atherosclerosis. Harrison’s Principles of Internal Medicine 15 th ed. CD-ROM Libby P. Mc Graw-Hill; 2001
12. PROGRESS Collaborative group. Randomised trial of the perindropil based blood pressure lowering regiment among 6105 individual with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001; 358; 1033-41
13. Arwedi Artanto. Hipertensi krisis. Dalam Soehardjono ed. Kedaruratan Medik II. PIT V PAPDI Cabang Semarang. Semarang : Badan Penerbit Universitas Diponegoro; 2001.203-9
14. Pranowo. Pengendalian tekanan darah dan perlindungan organ target. Dalam Soehardjono ed. PIT VII –PAPDI Semarang 2003

Gambar 5. Patofisiologi hipertensi maligna.

Imaging in Ischemic Stroke

State of the Art

N. Venketasubramanian*, Myrna Justina**

* Senior Consultant of Neurosonology, National Neuroscience Institute (NNI), Singapore

**Medical Officer, Mitra Keluarga Bekasi Hospital, Indonesia

ABSTRACT

Exciting advances in anatomical imaging have greatly improved our capacity to detect

pathologic process in nervous system, localize these processes in the nervous system

precisely, and predict the type of disease. The rapid evolution of techniques of anatomical

imaging has occurred in parallel with developments in physiologic imaging.

Cerebrovascular disease and stroke

Stroke is the third most common cause of death in developed countries. The age adjusted annual death rate from stroke is 116 per 100,000 population in the USA, some 200 per 100,000 in the UK, some 12% of all deaths; it is higher in black African population than in Caucasian. Stroke is uncommon below the age of 40 years and is more common in males. The death rate following a stroke is around 25%. Hypertension is the most important treatable risk factors. Stroke is decreasing in the 40-60 age range as hypertension is treated; however, in the elderly, it remains a major cause of morbidity and mortality.

Stroke is a complex, heterogeneous disease with several major subtypes. The sudden onset of focal sensory loss, weakness, or speech disorder raises the possibility of cerebral ischemia or infarction. The three most common causes of cerebral infarction are atherothrombotic occlusion, embolism, and hypoperfusion.2 Rapid and accurate assessment is crucial for treatment, since recombinant tissue plasminogen activator provides effective treatment for acute ischemic infarction in the absence of cerebral hemorrhage if given within three hours after onset.

Through a careful medical history and a complete physical examination, the most likely vascular territories and related causes of a particular stroke can be identified. Primary symptoms, and vascular territories of ischemic stroke are summarized in Table 1.

Refers to strokes with defined symptom complexes that do not include aphasia, change in consciousness, or other cortical symptoms; they appear to be caused by occlusion of small subcortical or brain stem arterioles, although they may also result from micro-emboli.


Various Imaging Techniques

Passage of x-radiation through tissue attenuates the radiation, and the intensity of the exiting radiation can be

measured with sensitive film or detectors. X-ray computed (CT) permits the examination of tissue by the same principle as conventional x-ray imaging, except that radiation passes successively through tissue from multiple different directions, detectors measure the degree of attenuation of the exiting radiation relative to the incident radiation, and computers integrate the information and construct the images in cross section. Administration of contrast material increases x-ray attenuation owing to the high atomic number and electron

density of the iodinated compounds used. CT has the advantages of widespread availability, short study time, sensitivity for detection of calcifications and acute hemorrhages, and excellent visualization of the anatomy of bone, such as skull base and vertebrae. The use of intravenous contrast medium with CT allows examination of the integrity of the blood brain barrier, which consists of tight junctions between endothelial cells of blood vessels and astrocytes.

Placement of tissue in a strong magnetic field causes certain naturally occurring isotopes (atoms) within the tissue to line up within the field, orienting the net tissue magnetization in the longitudinal direction. Many isotopes are affected, but current MRI uses signals derived from 1H, the most plentiful endogenous isotope. When in a magnetic fields, these atoms do not orient precisely with the axis of the field, but wobble a few degrees off center. Application of different gradient magnetic fields to the tissue under study permits reconstruction of the signal from individual volume units in pace. Use of the intravascular contrast material gadoliniumdiethylenetriamine pentaacetic acid (gadolinium-DTPA) with MRI alters the magnetic susceptibility of adjacent tissue, thereby providing information about the integrity of the bloodbrain barrier.

Positrons are the antimatter equivalent of electrons. The collision of an electron and a positron annihilates both particles, converting their masses to energy in the form of two photons (gamma rays) that leave the brain at an angle of 180° to each other and can be detected. The radioligands most frequently used to emit positrons are [18F] fluorodeoxyglucose for measuring cerebral metabolic of glucose5 and [18O] water for determining cerebral blood flow.6 PET and SPECT use this highly versatile method of studying cerebral function. SPECT uses principles similar to those of PET but the radioligands decay to emit only a single photon.

Preferred Imaging Procedures in the Ischemic Strokes

Head CT scans are excellent for detecting large hemorrhages, tumors, and other structural lesions that can

produce symptoms mimicking acute stroke symptoms. The differences in X-ray attenuation (density) between bone, brain, and cerebrospinal fluid (CSF) makes it possible to distinguish normal and infracted tissue, tumors, extravasated blood or edema.1, 7 Currently, CT is the brain-imaging method of choice for the assessment of acute ischemic injury to determine whether hemorrhage is present, because it is highly sensitive to hemorrhage, rapid, widely available, relatively low cost, and noninvasive (Fig. 1).8 Hyperdensity of major cerebral vessels is an important sign that can be detected by CT within minutes of vessel thrombosis and hours before parenchymal changes occur.9 The finding of a hyperdense vessel can be

used in the appropriate clinical setting to consider a patient for aggressive endovascular lytic therapy.

MRI, particularly diffusion-weighed and perfusionweighed MRI is more sensitive than CT, particularly for early pathologic changes of ischemic infarction because it is superior in detecting brain edema.10,11 lacunar infarctions, and strokes involve the brain stem region.12 MRI is superior to CT in detecting small lacunar lesions, particularly those located deep within cerebral hemispheres and in brain stem and cerebellum (Fig. 2). Another advantage of MRI is that the cerebral vessels can be imaged using a magnetic resonance angiography protocol, allowing non-invasive imaging of both the extracranial and intracranial large cerebral vessels.13 New MRI technologies, such as magnetic resonance diffusion, perfusion, and spectroscopy, may provide information on the metabolic status of, and blood flow to, ischemic brain regions.

Carotid ultrasound, and carotid duplex can image atherosclerotic lesions at the bifurcation of the carotid arteries. Continuous-wave Doppler employs two separate transducers, one to send and one to receive the Doppler signal. Since the transmitted Doppler signal is continuous, continuous-wave Doppler is not limited by aliasing and is particularly useful for detecting a wide range of frequencies. Pulsed Doppler allows sampling at discrete locations in vessels and has improved depth resolutions. Duplex ultrasound combines high resolution gray scale imaging of carotid vessels with physiologic blood flow information provided by Doppler techniques (usually pulsed Doppler).15 Compared with angiography, the overall accuracy of either carotid duplex or magnetic resonance angiography can image atherosclerotic lesions at the bifurcation of the carotid arteries.16,17 Transverse carotid images of the bifurcation help establish the optimal orientation for longitudinal scans in which Doppler spectral analysis will be performed (Fig. 3).15

Intracranial atherosclerosis is responsible for up to 10% of strokes and transient ischemic attacks (TIAs). When extracranial internal carotid disease is excluded as the mechanism of these strokes and TIAs, it may be important for clinicians to identify intracranial arterial stenosis, particularly when warfarin is considered a therapeutic option. Initial direct noninvasive test included continuous-wave and pulsed Doppler imaging, which quantified stenosis according to peak frequency shifts, detected in a vessel. In these instances, Transcranial Doppler (TCD) is often used as a screening test identify patients requiring invasive cerebral arteriography.  TCD, another noninvasive technique, provides information about flow direction and velocities in the major intracranial vessels.18 The use of the monitoring probe even allows continuous and instantaneous information on changes in cerebral hemodynamics. Currently, TCD is of established value in assessing patterns and extent of collateral circulation in patients with known regions of severe stenosis or occlusion. Significant stenosis causes increased velocities maximal at the site of obstruction (Fig. 4). Marked acceleration is seen at stenosis exceeding 80%. Reversed and markedly accelerated flow in the ipsilateral cerebral artery suggests the presence of collateral flow across the communicating artery from contralateral

circulation (Fig. 5).

Cerebral angiography remains the gold standard for diagnosing large vessel vascular disease and intracranial

vasculitides. It is indicated particularly in young patients with stroke, in cases of suspected vasculitis or vascular dissection (Fig. 6).20 However, recent studies have shown that magnetic resonance angiography (MRA) and CT angiograms are at least as sensitive as angiography for diagnosing dissections.21, 22 On the other hand, there are few prospective data that TCD and MRA in combination can effectively replace angiography at this time for identification of intracranial atherosclerosis. The recently launched Stroke Outcomes and Neuroimaging of Intracranial Atherosclerosis (SONIA) study will provide some answers to these concerns.19

Impact on implementing guidelines

Early diagnostic testing should be selected to establish the anatomical regions and structures involved and the cause of infarction, since early intervention and subsequent secondary prevention should vary accordingly.23 Because ischemic stroke results from an occluded blood vessel, reversing or bypassing the occlusion should decrease the adverse effects of the stroke.24 If the diagnosis of ischemic stroke without hemorrhage can be made and all inclusion and exclusion criteria are met (Table 2), treatment with intravenous thrombolytic therapy may be indicated. 23 The FDA approved this treatment on the basis of the results of the National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) rt-PA study3 in which 624 ischemic stroke patients were treated with t-PA 0.9 mg/kg BW (10% given as an intravenous loading dose and the remainder administered intravenously over 1 hour, with a maximum dose of 90 mg) within 3 hours of stroke

onset. The value of this activator administered more than three hours after the onset of symptoms is not known.

Local intraarterial thrombolysis performed with a microcatheter that is placed into, beyond, and proximal to an arterial occlusion is in use worldwide. In the past, the agent most commonly studied was urokinase; intraarterial t-PA and prourokinase have mainly been used in recent investigational studies. Approximately 40 percent of the patients who undergo this treatment have complete arterial recanalization, and approximately 35 percent have partial recanalization. These rates of recanalization are higher than those that have been reported for patients who undergo intravenous thrombolytic therapy.23

For patients who have a nondisabling stroke (or TIAs) resulting from high-grade extracranial carotid artery disease, carotid endarterectomy (CEA) is recommended, assuming the patient is a good surgical candidate. CEA in these patients decreases the occurrence of ipsilateral stroke or death from 26% to 9% at 2 years. The efficacy of CEA in patients with moderate stenosis (50-69%) is less than in patients with highgrade

disease. The benefits of CEA require a low rate of perioperative complications. Complication rates of no more than 5% to 6% are desirable. Studies have evaluated the safety and efficacy of carotid artery angioplasty and stenting in these patients.

REFERENCES

1. Clarke CRA. Neurological disease. In: Kumar P, Clark M. Clinical Medicine. 5th ed. Edinburgh,Toronto. WB Saunders; 2002: p.1123-224.

2. Caplan LR. Diagnosis and treatment of acute ischemic stroke. JAMA 1991; 266: 2413-18.

3. The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995; 333: 1581-87.

4. Gilman Sid. Imaging the brain. N Engl J Med 1998; 338: 812-20.

5. Meltzer CC, Zubieta JK, Brandt J, Tune LE, Mayberg HS, Frost JJ. Regional hypometabolism in Alzheimer’s disease as measured by positron emission tomography after correction for effects of partial volume averaging. Neurology 1996; 47: 454-61.

6. Bottini G, Corcoran R, Sterzi R, et al. The role of the right hemisphere in the interpretation of figurative aspects of language: a positron emission tomography activation study. Brain 1994; 117: 1241-53.

7. Adams HP Jr, Brott TG, Crowell RM et al. Guidelines for the management of patients with acute ischemic stroke: A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council, American Heart Association. Stroke 1994; 25: 1901-14.

8. Moulin T, Cattin F, Crepin-Leblond T et al. Early CT signs in acute middle cerebral artery infarction: predictive value for subsequent infarct locations and outcome. Neurology 1996; 47: 366-75.

9. Sasiadek M, Wasik A, Marciniak R. CT appearance of bilateral, acute thrombosis of the main cerebral arteries. Comput Med Imaging Graph 1990; 14: 89-90.

10. Warach S, Gaa J, Siewert B, Wielopolski P, Edelman RR. Acute human stroke studied by whole brain echo planar diffusion-weighed magnetic resonance imaging. Ann Neurol 1995; 37: 231-41.

11. Lutsep HL, Albers GW, DeCrespigny A, Kamat GN, Marks MP, Moseley ME. Clinical utility of diffusion weighted magnetic resonance imaging in the assessment of ischemic stroke. Ann Neurol 1997; 41:

574-80.

12. Kertesz A, Black S, Nicholson L, Carr T. The sensitivity and specificity of MRI in stroke. Neurology 1987; 37: 1580-85. 

13. Riles TS, Eidelman EM, Litt AW et al. Comparison of magnetic resonance angiography, conventional angiography, and duplex scanning. Stroke 1996; 23: 341-6.

14. Fisher M, Prichard JW, Warach S. New magnetic resonance techniques for acute ischemic stroke. JAMA 1995; 274: 908-11.

15. Carroll BA. Carotid Sonography. Radiology 1991; 178: 303-13.

16. Riles TS, Eidelman EM, Litt AW et al. Comparison of magnetic resonance angiography, conventional angiography, and duplex scanning.Stroke 1992; 23: 341-6.

17. Patel MR, Kuntz KM, Klufas RA, et al. Preoperative assessment of the carotid bifurcation. Can magnetic resonance angiography and duplex ultrasonography replace contrast arteriography? Stroke 1995;26:1753-8.

18. Caplan LR, Brass LM, DeWitt LD et al. Transcranial Doppler ultrasound: present status. Neurology 1990; 40: 696-700. 

19. Babikian VL, Feldmann E, Wechsler LR, et al. Transcranial Doppler Ultrasonography: Year 2000 Update. J. Neuroimaging 2000; 10: 101-15

20. Wolpert SM, Caplan LR. Current role of cerebral angiography in the diagnosis of cerebrovascular disease.Am J Roentgenol 1992; 159: 191-7.

21. Stringaris K, Liberopoulos K, Giaka E, Kokkinis K. Three-dimensional time-of-flight MR angiography and MR imaging versus conventional angiography in carotid artery dissections. Int Angiol 1996; 15: 20-25.

22. Sellar RJ. Imaging blood vessels of the head and neck. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1995; 59: 225-3

23. Brott T, Bogousslavsky J. Treatment of acute ischemic stroke. N Engl J Med 2000; 343: 710-22.

24. Albert MJ. Diagnosis and of ischemic stroke. Am.J.Med. 1999; 106: 211-21.

TINJAUAN PUSTAKA

Ensefalitis/Ensefalopati

Akibat Flu Burung

(Infeksi Virus Influenza Tipe A)

Kiki MK Samsi

Bagian Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara/

Rumah Sakit Sumber Waras, Jakarta, Indonesia

PENDAHULUAN
Flu burung, atau yang dikenal dengan Avian Flu, saat ini merupakan penyakit infeksi pada manusia yang menjadi perhatian di dunia termasuk Indonesia. Luasnya negara yang mengalami outbreak dan mortalitas yang tinggi membuat\ WHO menetapkan kewaspadaan atas risiko pandemi avian influenza.

Upaya deteksi dini merupakan salah satu hal penting dalam mencegah pandemi dalam kaitannya terhadap temuan kasus baru, pola penyebaran, dan keberhasilan membatasi penyebaran avian influenza pada manusia. Deteksi dini dimulai dengan temuan kasus influenza like illnesses (ILI) yang disertai dengan riwayat kontak dengan unggas mati atau dengan korban flu burung di sekitar penderita.2 Hal ini didasari atas pemahaman bahwa gejala flu burung didahului oleh demam, batuk, dan pilek yang diikuti dengan perburukan progresif berupa sesak.

Gambar 1. Distribusi Subtipe Haemaglutinin dan Neuroaminidase Virus Influenza A Pada tahun 2005, di Vietnam Selatan, dilaporkan kasus seorang anak laki-laki berusia 4 tahun yang dirawat karena diare berat yang diikuti dengan kejang, koma, dan akhirnya meninggal dunia. Hasil pemeriksaan cairan serebrospinal menunjukkan jumlah sel 1/mm3, kadar glukosa normal, dan peningkatan kadar protein (0,81 g/L). Pada kasus ini, virus Avian Influenza A tipe H5N1 berhasil diisolasi dari cairan serebrospinal, feses, apus tenggorok, dan serum penderita. Kakak perempuan penderita yang berusia 9 tahun baru saja meninggal dunia (2 minggu sebelumnya) dengan gejala yang sama. Baik penderita maupun kakak penderita tidak menunjukkan adanya angguan respirasi. Kedua kasus ini menunjukkan kemungkinan infeksi influenza tipe A subtipe H5N1 memiliki spektrum klinis yang lebih luas dan skrining penderita flu burung harus diperluas tidak hanya mencurigai kasus demam, batuk, pilek. 3 Kasus manifestasi neurologis pada flu burung H5N1
hingga saat ini belum banyak dilaporkan; sehingga untuk menilai apakah manifestasi neurologis ini merupakan kelainan yang lazim pada infeksi flu burung atau hanya insidentil, perlu ditelaah kasus ensefalitis yang berhubungan dengan flu burung akibat virus influenza tipe A subtipe selain H5N1 seperti yang banyak dipublikasi di Jepang atau beberapa kasus di Eropa dan Amerika Serikat.4

VIRUS PENYEBAB FLU BURUNG
Flu burung atau avian influenza adalah infeksi pada unggas yang disebabkan oleh virus influenza tipe A. Virus
Influenza tipe A merupakan salah satu tipe dari 2 tipe lain yaitu tipe B dan C. Virus Influenza tipe A dibagi menjadi beberapa subtipe berdasarkan variasi protein Haemaglutinin

(H) dengan Neuroaminidase (N) yang terdapat pada envelope. Sejauh ini diketahui 15 jenis H dan 9 jenis N yang semuanya terdapat pada unggas dan beberapa kombinasi di antaranya= telah dapat menyerang mamalia termasuk manusia (gb. 1). Beberapa subtipe Influenza A ini kemudian berubah (bermutasi) menjadi virus manusia misalnya H1N1, H2N2, dan H3N2 (gambar 1). Influenza tipe A subtipe H1N1 pernah menyebabkan pandemi yang menelan korban jutaan manusia di seluruh dunia (1918-1919). Dua pandemi lainnya dengan jumlah korban yang lebih sedikit yaitu Influenza tipe A subtipe H2N2 (1957) dan H3N2 (1968). Subtipe Influenza A penyebab flu burung saat ini adalah subtipe H5N1.7 Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 187

Apakah kasus flu burung di Vietnam dengan gangguan neurologis tanpa gangguan respirasi merupakan
kebetulan? Apakah kasus demikian insidensnya jarang pada flu burung akibat infeksi Influenza A ?

Sejauh ini baru 1 kejadian ensefalitis/ensefalopati akibat flu burung H5N1 dilaporkan dalam New England Medical Journal(2005). Sedikitnya laporan ensefalitis/ensefalopati akibat H5N1 ini mungkin akibat rendahnya insidens atau lolosnya perhatian klinisi dalam mendiagnosis penderita ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza H5N1, mengingat protokol skrining hanya mencantumkan Influenza Like Illness (ILI) yaitu: demam, batuk, dan pilek sebagai gejala awal dari flu burung.

Di Jepang, selama musim dingin tahun 1998-1999, terjadi outbreak ensefalitis/ensefalopati. Berdasarkan pemeriksaan virologi, dari total 202 kasus ensefalitis/ensefalopati, 148 kasus dinyatakan sebagai influenza associated encephalitis/ encephalopathy yang disebabkan oleh virus Influenza tipe A (130 kasus, 87,8%) dan tipe B (17 kasus).

Di Hokkaido Jepang sepanjang tahun 1994-1995 terdapat 12 kasus acute onset brain dysfunction yang secara klinis didiagnosis sebagai ensefalitis atau ensefalopati8. Tidak ada satupun dari ke 12 kasus ini yang memiliki riwayat penyakit kronis yang dapat memicu komplikasi infeksi virus Influenza.8 Togashi melanjutkan penelitiannya selama kurun 1995 - 2002 dan mendapatkan 89 penderita Influenza-associated acute encephalopathy (51 laki-laki, 38 perempuan). Usia ratarata  enderita 3,8 tahun (rentang usia 9 bulan – 12 tahun) ; 78,7% terjadi pada usia 9 bulan hingga 5 tahun. Penyebab terbanyak adalah virus Influenza tipe A subtipe H3N2. Seperti tampak pada gambar 2, insidens tertinggi acute onset brain dysfunction memiliki pola yang sama dengan insidens tertinggi virus Influenza yang diisolasi dari pasien di Sapporo City General Hospital dan kasus Influenza Like Illnesses yang dilaporkan di Hokkaido

Dari data epidemiologi ini dikhawatirkan bahwa bila subtipe lain dari tipe virus yang sama (influenza A) dapat menyebabkan ensefalitis/ensefalopati, maka gangguan kesadaran mungkin dapat menjadi tanda awal dari flu burung Influenza tipe A subtype H5N1. Adakah gambaran klinis yang mirip antar kasus ensefalitis/ensefalopati akibat influenza tipe A ? Sesuai dengan laporan kasus flu burung dengan koma dan
diare tanpa sesak nafas di Vietnam akibat virus H5N1, ternyata kasus-kasus ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza tipe A subtipe selain H5N1 memiliki manifestasi klinis serupa yaitu demam, penurunan kesadaran, gangguan sistem pencernaan tanpa gangguan respirasi (Tabel 1).3,8

Bagaimana patogenesisnya? Mengapa ensefalitis/ ensefalopati bisa terjadi tanpa didahului sesak atau gejala sistemik lain ? Patogenesis gangguan neurologis akibat infeksi virus Influenza pada manusia masih belum jelas diketahui, mengingat virus Influenza secara alami lebih sering bermultiplikasi di paru dan sangat jarang dapat diisolasi di otak. Namun, terdeteksinya virus Influenza atau RNA virus dalam cairan serebrospinal merupakan bukti adanya penetrasi virus ke dalam susunan saraf pusat (SSP). Para ahli meragukan penyebaran secara hematogen ke SSP mengingat virus Influenza sangat jarang dapat diisolasi dalam darah dan viremia pada infeksi virus influenza hanya singkat yaitu selama masa inkubasi dan awal gejala penyakit.9 Tanaka (2002), menemukan bahwa virus Influenza A H5N1 yang diisolasi dari penderita flu burung di Hongkong tahun 1997 (A/Hongkong/156/97 dan A/Hongkong/483/97) mampu menginfeksi tikus transgenik BABc. Virus berhasil dideteksi dengan pewarnaan antibodi monoklonal di paru, otak, gangli trigeminal, dan ganglia vagus tetapi tidak ditemukan di darah.

Temuan ini mengundang pendapat bahwa virus influenza mungkin menyebar ke SSP melalui jalur axon misalnya nervus vagus seperti jalur yang dilalui oleh virus rabies. Jalur penyebaran ini dikenal dengan istilah invasi transneural (transneural invasion).

Untuk membuktikan adanya invasi transneural, Matsuda (2004) melakukan penelitian dengan cara inokulasi virus Influenza tipe A/Whistling swan/Shimane/499/83 (H5N3) strain 24a5b secara intranasal kepada tikus transgenik BALB/cA Jcl. Pada tikus ini kemudian salah satu n.vagusnya dipotong (vagektomi unilateral) untuk menilai adanya hambatan penyebaran virus di SSP (gb. 2)

Gambar 2. Diagram transmisi virus dari mukosa sistem respirasi ke batang otak melalui nervus vagus


Hasil penelitian menunjukkan bahwa dalam SSP tampak perubahan histologi di batang otak dan thoracic spinal cord. Lesi histologi di batang otak mulai tampak setelah 5 hari paska inokulasi (pi) terutama di nucleus traktur soliter (NTS), dan nervus ambiguus (NA) (gb. 3).

Kelainan histologi yang ditemukan adalah piknosis nukleus oligodendrosit dan peningkatan jumlah sel mikroglia. Lesi lebih lanjut berupa cuffing perivaskular sel mononuclear, nekrosis sel saraf, dan neuronofagia. Lesi histologi ini selalu bersamaan dengan ditemukannya antigen virus dalam nukleus dan terkadang dalam sitoplasma saraf atau sel glia (warna coklat pada gambar 3).11

Antigen virus yang ditemukan pada tikus yang tidak divagektomi terdistribusi simetrik dalam ganglion di kedua sisi. Sedangkan pada tikus yang divagektomi, antigen virus tampak lebih dahulu (hari ke 3 pi) di sisi yang tidak divagektomi (sisi kiri) kemudian baru tampak di sisi vagektomi (sisi kanan) pada hari ke 5 pi. Tidak tampaknya distribusi antigen virus di sisi yang vagektomi hingga hari ke 5 pi menunjukkan bahwa virus tidak dapat menyebar melalui vagus yang dipotong. Setelah hari ke 5 pi, ditemukannya antigen virus di sisi vagektomi menunjukan bahwa virus mampu menyebar melalui akson-akson di dalam batang otak (gb. 2 dan 3).

Tahun 2005, Matsuda melaporkan hasil penelitian yang memperkuat bukti kemampuan virus avian Influenza tipe A menyebar melalui akson. Penelitian ini berhasil menunjukkan bahwa virus avian Influenza tipe A subtipe H5N3 strain 24a5b dapat menyebar melalui sitoskeleton dan berada dalam nukleus dari kultur sel saraf tikus BALB/c (gb. 4). Lebih lanjut diketahui bahwa bagian jaringan sitoskeleton yang dilalui virus adalah intermediate filament dan mungkin melalui bagian lain selain sitoskeleton seperti glia.


Adakah pemeriksaan penunjang yang dapat membantu menegakkan diagnosis ensefalitis/ensefalopati akibat virus Influenza ?

Pemeriksaan yang tepat untuk membuktikan adanya ensefalitis/ensefalopati akibat influenza adalah pemeriksaan virus di cairan serebrospinal. Pemeriksaan yang dapat mendeteksi adanya virus influenza adalah serologi dan PCR.

Pemeriksaan tambahan lain yang dapat membantu diagnosis adalah CT-scan dan MRI (tabel 1).8 Meskipun biasanya CT-scan dan MRI pada kasus ensefalitis akut tidak selalu dapat memberikan gambaran khas etiologi, namun pada ensefalitis akibat virus Influenza tipe A, T-scan dan MRI dapat memberikan gambaran khas yang terletak di pons dan talamus. Kelainan khas yang tampak dalam CT otak adalah gambaran densitas rendah simetris di talamus, pons, dan batang otak. Pada pemeriksaan MRI dengan kontras didapatkan gambaran kelainan berbentuk lingkaran (cincin) di talamus (gb. 5).

Kasus anak laki-laki, usia 10 tahun, mengalami demam, kejang umum tonik-klonik, penurunan kesadaran, spastik sisi kanan tubuh tanpa kaku kuduk ataupun peningkatan reflek fisiologis. Beberapa hari setelah dirawat, penderita mengalami hemiparesis nervus fasialis kanan. Hari ke 4 sakit, MRI menunjukkan lesi bilateral di pons dan talamus (gb. 5). Pemeriksaan antibodi virus Influenza tipe A menunjukkan peningkatan titer 4 kali dalam periode 2 minggu pemeriksaan. Keadaan ini menunjukkan bahwa pemeriksaan CT/MRI dapat lebih cepat membantu menegakkan diagnosis dibandingkan pemeriksaan antibodi spesifik

Outcome ensefalitis/ensefalopati berhubungan dengan usia penderita dan temuan CT/MRI. Sekuele berat dan kematian lebih banyak pada anak-anak dengan kelainan patologi yang tampak pada CT/MRI. Meskipun demikian pada beberapa kasus dengan CT/MRI normal dapat juga mengalami sekuele berat seperti choreoatetosis, perubahan perilaku, quadriparesis spastik, dan vegetative state yang menetap.9

Bagaimana perjalanan penyakit dan prognosis penderita ensefalitis/ensefalopati influenza A ?

Perjalanan penyakit penderita ensefalitis/ensefalopati akibat Influenza sulit dinilai akibat tingginya mortalitas dan cepatnya proses penyakit. Interval rata-rata antara timbulnya demam hingga timbulnya gejala neurologis adalah 1,7 hari (rentang 0-10 hari).8 Nakai (2003), melaporkan interval antara timbulnya demam hingga kematian adalah 1,5-5 hari= sedangkan interval antara timbulnya gejala neurologis hingga kematian hanya 1,5 jam-2 hari.12 Toghasi melaporkan bahwa selama kurun waktu 1995-2002 di Jepang, tanpa perawatan
intensif, 33 (37.1%) dari 89 penderita Influenza-associated acute encephalopathy meninggal, 17 (19,1%) menderita sekuele neurologis, dan 39 (43,8%) sembuh sempurna (gb.6).

Gambar 6. Distribusi Umur dan Outcome Influenza-associated Acute Encephalopathy



Apa faktor risiko terjadinya ensefalitis/ensefalopati akibat infeksi virus Influenza tipe A ?

Sampai saat ini belum cukup penelitian epidemiologi yang mampu mengungkapkan faktor risiko, namun tampak bahwa insidens ensefalitis/ensefalopati akibat influenza tipe A pada anak usia di bawah 5 tahun lebih tinggi (gb. 6).8

Faktor lain yang berperan dalam terjadinya ensefalitis/ensefalopati akibat virus influenza tipe A adalah polimorfisme dari virus yang disebabkan adanya mutasi. Mori 1999) mendapatkan telah terjadi mutasi di receptor binding site protein hemaglutinin (HA) pada keenam virus influenza tipe A subtipe H3N2 yang diisolasi dari enam penderita ensefalopati. Mutasi terjadi di asam amino ke 137 hemaglutinin (HA). Virus Influenza A H3N2 yang diisolasi dari penderita ensefalopati memiliki asam amino phenylalanine pada urutan 137 HA, sedangkan virus influenza H3N2 yang diisolasi dari penderita nonensefalopati memiliki asam amino tyrosine pada urutan 137 HA dicatat dalam bentuk: 137 (tyr → phe). Adanya perbedaan asam amino ini diduga kuat berhubungan dengan kemampuan virus menginvasi SSP.

Tatalaksana Ensefalitis/ensefalopati akibat flu burung (Influenza tipe A) Penderita ensefalitis akibat influenza A perlu dirawat di ICU. Peranan antiviral dalam tatalaksana ensefalitis/ ensefalopati akibat influenza A masih diragukan. Meskipun amantadine dan oseltamivir dapat mengatasi flu burung dan mencegah komplikasi, namun efektifitasnya dalam mencegah terjadinya komplikasi ensefalitis/ensefalopati masih belum dapat diketahui. Penggunaan antiviral belum dapat menurunkan morbiditas ataupun mortalitas ensefalitis/ ensefalopati akibat influenza tipe A.

Tatalaksana utama untuk ensefalitis/ensefalopati akibat influenza A adalah terapi suportif yang meliputi observasi penurunan kesadaran, pengendalian tekanan tinggi intrakranial, mengatasi kejang, pengobatan edema otak.


PENUTUP
Kasus Flu Burung (virus Influenza tipe A subtipe) H5N1 dengan penurunan kesadaran tanpa didahului batuk, pilek, dan sesak nafas telah terjadi di Vietnam. Virus Influenza tipe A memiliki kemampuan menginvasi SSP melalui jalur akson sehingga dapat terjadi tanpa didahului batuk, pilek, ataupu sesak nafas seperti beberapa kasus ensefalitis/ ensefalopati akibat virus Influenza tipe A subtipe selain H5N1 yang dilaporkan di Jepang. Perlu dipertimbangkan untuk memperluas skrining kasus flu burung, tidak saja pada penderita ILI dan sesak tetapi juga pada kasus demam disertai penurunan kesadaran walaupun tanpa disertai batuk, pilek, dan sesak.




KEPUSTAKAAN
1. WHO. Avian Influenza, including Influenza A (H5N1), in Humans:
WHO Interim Infection Control Guideline for Health-care Facilities.
Available at http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/
infectioncontrol1/en/index.html. 2006
2. IDAI. Flu burung (avian influenza, bird flu): Gambaran umum, deteksi,
dan penanganan awal. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2005.
3. Jong MD, Cam BV, Qui PT, Hien VM, Thanh TT, Hue NB, et al. Fatal
avian influenza A (H5N1) in a child presenting with diarrhea followed
by coma. N Engl J Med 2005;352 :686-91.
4. Morishima T, Toghasi T, Yokota S, Okuna Y, Miyazaki C, Tashiro M,
Okabe N. Encephalitis and encephalopaty assosiated with an influenza
epidemic in Japan. Clin Infect Dis 2002;35:512-7.
5. Voudris KA, Skaardoutsou A, Haronitis I, Vagiakou EA, Zeis PM. Brain
MRI findings in influenza A-assosiated acute necrotizing
encephalopathy of childhood. Eur J Paed Neurol, 2001;5:199-202. doi:10.1053/ejpn.2000.0511 available online at http://www.idealibrary.com
6. Weitkamp, Hendrik J, Spring MD, Brogan T, Moses H, Bloch KC,
Wright PF. Influenza A virus-associated acute necrotizing encephalopathy
in the United States. Ped Infect Dis J, 2004; 23(3):259-563
7. WHO. Avian influenza: assessing the pandemic threat. WHO/CDC
2005; 29.
8. Togashi T, Matsuzono Y, Narita M, Morishima T. Influenza-associated
acute encephalopathy in Japanese children in 1994–2002. Virus Res.
2004;103:75–8
9. Studahl M. Influenza virus and CNS manifestations. J Clin Virol
2003;28:225-32
10. Tanaka H, Park CH, Ninomiya A, Ozaki H,Takada A, Umemura T, Kida
H. Neurotropism of the 1997 Hong Kong H5N1 influenza virus in mice.
Vet. Microbiol. 2003;95;1–13
11. Matsuda K, Park CH, Sunden Y, Kimura T, Ochiai K, Kida H,Umemura T. The vagus nerve is one route of transneural invasion for
intranasally inoculated influenza A virus in mice. Vet Pathol
2004;41:101–7.
12. Matsuda K, Shibata T, Sakoda Y, Kida H, Kimura T, Ochiai K,
UmemuraT. In vitro demonstration of neural transmission of Avian
Influenza A virus. J General Virol, 2005;86:1131–9.
13. Nakai Y, Itoh M, Mizuguchi M, Ozawa H, Okazaki E, Kobayashi Y, et
al. Apoptosis and microglial activation in influenza encephalopathy.
Acta Neuropathol 2003; 105:233–9.
14. Mori SI, Nagashima M, Sasaki Y, Mori K, Tabei Y, Yoshida Y, etal. A
novel amino acid substitution at the receptor-binding site on the
hemagglutinin of H3N2 influenza A viruses isolated from 6 cases with
acute encephalopathy during the 1997–1998 season in Tokyo. Arch
Virol. 1999;144:147–55.

KALENDER KEGIATAN ILMIAH PERIODE AGUSTUS – SEPTEMBER 2007

TINJAUAN PUSTAKA

Dampak Epilepsi pada

Aspek Kehidupan Penyandangnya

Rizaldy Pinzon

SMF Saraf RSUD Dr. M. Haulussy, Ambon, Indonesia

ABSTRAK

Epilepsi merupakan salah satu penyakit neurologi utama dengan permasalahan yang

kompleks. Epilepsi memiliki beban sakit yang signifikan, terutama di negara-negara

berkembang. Telaah pustaka ini menunjukkan bahwa tingkat cedera dan kematian lebih

tinggi pada penyandang epilepsi dibanding populasi normal. Epilepsi juga dihubungkan

dengan konsekuensi psikososial yang lebih berat bagi para penyandangnya. Stigma sosial

yang melekat pada epilepsi juga menghambat penyandangnya untuk terlibat dalam

kegiatan olahraga, pekerjaan, pendidikan, dan pernikahan.

Keywords: epilepsy – injury – death - quality of life - social stigma

ABSTRAK

Epilepsi merupakan salah satu penyakit neurologi utama dengan permasalahan yang

kompleks. Epilepsi memiliki beban sakit yang signifikan, terutama di negara-negara

berkembang. Telaah pustaka ini menunjukkan bahwa tingkat cedera dan kematian lebih

tinggi pada penyandang epilepsi dibanding populasi normal. Epilepsi juga dihubungkan

dengan konsekuensi psikososial yang lebih berat bagi para penyandangnya. Stigma sosial

yang melekat pada epilepsi juga menghambat penyandangnya untuk terlibat dalam

kegiatan olahraga, pekerjaan, pendidikan, dan pernikahan.

Keywords: epilepsy – injury – death - quality of life - social stigma angka kematian yang tinggi, stigma sosial yang buruk,

ketakutan, kecemasan, gangguan kognitif, dan gangguan

psikiatrik(4). Pada penyandang usia anak-anak dan remaja,

permasalahan yang terkait dengan epilepsi menjadi lebih

kompleks. Penyandang epilepsi pada masa anak dan remaja

dihadapkan pada masalah keterbatasan interaksi sosial dan

kesulitan dalam mengikuti pendidikan formal(5). Mereka

memiliki risiko lebih besar terhadap terjadinya kecelakaan dan

kematian yang berhubungan dengan epilepsi(3).

Permasalahan yang muncul adalah: Bagaimana dampak

epilepsi terhadap berbagai aspek kehidupan penyandangnya.

Tujuan penulisan makalah adalah mengkaji berbagai hasil

penelitian terkini tentang dampak epilepsi terhadap berbagai

aspek kehidupan. Pelacakan kepustakaan dilakukan melalui

fasilitas internet dan perpustakaan FK UGM. Kata kunci yang

digunakan adalah epilepsy - impact - quality of life - injury -

death.

PEMBAHASAN

Epilepsi merupakan penyakit kronis yang paling sering

menimbulkan permasalahan medik dan kualitas hidup yang

buruk bagi penyandangnya(6). Epilepsi berpengaruh luas pada

aspek kehidupan penyandang, keluarga, dan lingkungan

sosialnya(7). Lokasi fokus, tipe bangkitan, dan frekuensi

bangkitan merupakan hal-hal yang berpengaruh terhadap

dampak epilepsi pada aspek kehidupan penyandangnya(4).

Kajian dampak epilepsi terhadap berbagai aspek kehidupan

penyandangnya akan difokuskan pada 4 hal yaitu : (1) cedera

akibat epilepsi, (2) kualitas hidup (Disability Adjusted Life

Years), (3) stigma sosial, dan (4) risiko kematian yang lebih

tinggi dibanding populasi pembanding.

Cedera akibat bangkitan epilepsi

Penyandang epilepsi (terutama yang bangkitannya belum

terkendali dengan baik) memiliki risiko besar untuk menderita

cedera akibat bangkitan epilepsi. Cedera akibat bangkitan

epilepsi didefinisikan sebagai cedera yang terjadi sebagai

akibat langsung dari bangkitan epilepsi, dan terjadi saat

timbulnya bangkitan(6). Berbagai penelitian terdahulu yang

menunjukkan cedera yang dialami penyandang akibat

bangkitan epilepsi dapat dilihat pada tabel 1 :

Hasil ketiga penelitian di atas menunjukkan bahwa
cedera kepala menempati urutan pertama cedera pada
penyandang epilepsi(6,8,9). Penelitian Buck dkk(8) menunjukkan
bahwa faktor prediktor yang paling berperan untuk terjadinya
cedera adalah tipe bangkitan tonik klonik umum dengan OR
2,7 (95% CI 1,3-5,5). Faktor prediktor lain yang ikut berperan
adalah jumlah bangkitan yang lebih dari 1 kali per bulannya
dengan nilai OR 2,0 (95% CI 1,3-3,3).

Kualitas hidup penyandang epilepsi
Penyandang epilepsi memiliki kualitas hidup yang lebih
rendah daripada populasi normal. Beberapa penelitian
terdahulu menggunakan Disablity Adjusted Life Years
(DALY) untuk menilai kualitas hidup penyandang epilepsi;
hasilnya dapat dilihat pada tabel 2 :
Disablity Adjusted Life Years (DALY) didefinisikan
sebagai jumlah tahun yang hilang akibat kematian dini atau
hidup dalam disabilitas(11,13).
Penelitian tentang Disability Adjusted Life Years (DALY)
yang paling menarik adalah penelitian Been, dkk (1999).
Penelitian ini menggunakan pendekatan penilaian kuantitatif
terhadap berbagai literatur penelitian dari tahun 1980-1999 di
negara berkembang dengan populasi penyandang anak-anak
(usia <15 tahun). Disability Adjusted Life Years (DALY)/
1000 populasi epilepsi pada laki-laki adalah 1,1, sementara
pada perempuan adalah 1,3. Disability Adjusted Life Years
(DALY)/ 1000 populasi epilepsi usia 5-14 tahun lebih tinggi
dibanding pada usia 0-4 tahun yaitu 1,6 : 0,5. Disability
Adjusted Life Years (DALY) / 1000 populasi epilepsi yang
paling tinggi adalah di Amerika Selatan yaitu sebesar 1,5, dan
paling rendah di Cina yaitu 0,7.

Kematian akibat epilepsi
Penyandang epilepsi memiliki risiko kematian yang relatif
lebih tinggi dibanding populasi normal. Berbagai penelitian
terdahulu menggunakan Standarized Mortality Ratio (SMR).
Standarized Mortality Ratio (SMR) merupakan rasio antara
jumlah kematian pada penyandang epilepsi dalam suatu waktu
tertentu dibanding kematian pada populasi normal/reference
population(14). Penyandang epilepsi juga memiliki risiko
kematian mendadak yang tidak terjelaskan/ SUDEP (Sudden
Unexplained Death in Epilepsy)(15). Gambaran Standardized
Mortality Ratio (SMR) epilepsi dari berbagai penelitian
terdahulu dapat dilihat pada tabel 3 .

Di antara berbagai penelitian di atas, penelitian
Shackleton dkk (1999) dan Camfield dkk (2002) yang paling
menarik untuk disimak(14,17). Penelitian ini menggunakan
jumlah subyek yang besar dengan pengamatan prospektif
jangka panjang. Hasil penelitian Shackleton dkk (1999)
menunjukkan bahwa angka insidensi kematian di kalangan
penyandang epilepsi adalah 6,8 per 1000 orang (17). Sementara
hasil penelitian Silanpaa dkk (1998) adalah sebesar 6,23 per
1000 penyandang(20).

Penelitian Shackleton dkk (1999) menyimpulkan bahwa
risiko kematian meningkat pada penyandang yang berumur
kurang dari 20 tahun (RR 7,6, 95% CI 6,5-8,7). Standardized
Mortality Ratio (SMR) pada laki-laki lebih tinggi dibanding
perempuan - 3,6 (95% CI 3,1-4,0) berbanding 2,6 (95% CI
2,2-3,0). Penelitian Camfield dkk (2002) menunjukkan bahwa
prediktor utama terjadinya kematian pada penyandang epilepsi
anak-anak adalah adanya defisit neurologis yang menyertai
epilepsi (RR : 22,03, 95% CI 6,97-69,65)

Kualitas hidup penyandang epilepsi yang rendah tidak
dapat dilepaskan dari stigma sosial yang melekat pada
penyandang epilepsi. Beberapa penelitian tentang stigma
akibat epilepsi dapat dilihat pada tabel 4.

Permasalahan epilepsi di negara-negara berkembang
(termasuk Indonesia) menjadi lebih kompleks akibat
prevalensi yang relatif lebih tinggi, proporsi penyandang yang
tidak berobat secara adekuat (treatment gap) yang lebih tinggi,
dan tingginya kasus-kasus epilepsi simptomatik(21).

Permasalahan utama yang terkait dengan penatalaksanaan
epilepsi di Indonesia adalah : (1) tidak ada data epidemiologi
yang jelas, (2) stigma sosial yang tinggi, (3) tingkat
pengetahuan penyandang terhadap terapi yang rendah (jumlah
treatment gap tinggi), dan (4) kemiskinan dan kurangnya
akses sistem asuransi kesehatan untuk penyediaan obat.


SIMPULAN
Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 195
Berdasarkan kajian terhadap berbagai penelitian terdahulu
di atas terlihat bahwa epilepsi memiliki berbagai masalah
medis, psikososial, dan kualitas hidup sangat kompleks.
Penyandang epilepsi sering dihadapkan pada berbagai masalah
psikososial yang menghambat kehidupan normal. Epilepsi
dihubungkan pula dengan risiko morbiditas, mortalitas, dan
stigma sosial yang tinggi di masyarakat.


KEPUSTAKAAN
1. WHO. Epilepsy : Epidemiology, Etiology, and Prognosis, WHO Fact
Sheet No. 165, 2001
2. WHO. Epilepsy : Social Consequences and Economic Aspects, WHO
Fact Sheet No. 166, 2001
3. WHR. Epilepsy in The World. Health Report: Mental Health : New
Understanding, New Hope, WHO , 2001
4. Shafer PO. Improving the Quality of Life in Epilepsy: Non Medical
Issues Too Often Overlooked. Postgrad. Med. January 2002.
5. Smith PE, The Teenagers with Epilepsy. Editorial, BMJ 1998; 317; 960-
61.
6. Mills N, Bachmann M, Harvey I, McGrowen M, Hine I, Patient’s
Experience of Epilepsy and Health Care. Family Practice 1997; 14(2):
117-123.
7. Gilliam F. Epilepsy Outcomes : Prognosis and Predictive Factors,
Epilepsy Quarterly 2001; 9 (2)
8. Buck D, Baker GA, Jacoby A, Smith DF, Chadwick DW, Patient’s
Experiences of Injury as a Result of Epilepsy. Epilepsia 1997; 38 (4) :
439-44.
9. Baker GA. Quality of Life of People with Epilepsy; A European Study,
Epilepsia 1999; 38(3): 353-62
10. ABDI. Burden of Disease and Injury. Australian Burden of Disease andInjury Study. Australia, 1996
11. Deen JL, Vos T, Huttly SRA, Tulloch J. Injuries and Non
Communicable Diseases: Emerging Health Problems of Children in
Developing Countries. Bull. WHO 1999; 77 (6); 518-24
12. Cliché ML, Castilloux AM, Le Lourier J, Association Between The
Burden of Disease and Research Funding by The Medical Research
Council of Canada and The National Institutes of Health : A Cross
Sectional Study. Clin Invest Med 2001;24(2): 83-9
13. Desai NG, Issac M. Mental Health in South East Asia : Reaching Out to
The Community. Regional Health Forum 2001; 5(1): 6-13
14. Camfield CS, Camfield PR, Veugelers PJ. Death in children with
epilepsy: a population-based study. Lancet 2002, April
15. Sperling MR, Bucurescu G, Kim B. Epilepsy Management : Issues in
Medical and Surgical Treatment. Postgrad. Med. 1997; 102(1)
16. Cockerell OC, Johnson AL, Sander JWAS, Shorvon SD. Prognosis of
Epilepsy: A Review and Further Analysis of The First Nine Years of
The British National General Practice Study of Epilepsy. A Prospective
Population Based Study. Epilepsia 1997; 38(1): 31-46
17. Shackleton DR, Westendrop RGJ, Trenite KN, Vandenbrouke JP,
Mortality in Patients with Epilepsy: 40 Years Follow Up in A Dutch
Cohort Study. J. Neurol Neurosurg Psychiatr 1999; 66: 636-640
18. Morgan CL, Ahmed Z, Kerr MP, Social Deprivation and Prevalence of
Epilepsy and Associated Health Usage J. Neurol Neurosurg Psychiatr.,
2000; 69: 13-7
19. Lhatoo SD, Johnson AL, Goodridge DM, MacDonald BK, Sander JW,
Shorvon SD. Mortality in Epilepsy in the First 11 to 14 Years after
Diagnosis: Multivariate Analysis of a Long-term, Prospective,
Population-Based Cohort. Ann Neurol. 2001; 49: 336–344
20. Silanpaa M, Jalava M, Kaleva O, Shinnar S. Long Term Prognosis of
Epilepsy with Onset in Childhood. N Engl J Med. 1998; 338: 1715-22
21. Tan CT. Epidemiology of Epilepsy. Teaching Course on Epilepsy. May-
June, Bandung, 2001
22. Gunawan D, Dikot Y. Epilepsy Management in Indonesia. Teaching
Course on Epilepsy. May-June, Bandung, 2001.


TINJAUAN PUSTAKA

Gangguan Tidur pada Lanjut Usia

Diagnosis dan Penatalaksanaan

Nurmiati Amir

Bagian Psikiatri Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia

Rumah Sakit Umum Pusat Nasional Dr Cipto Mangunkusumo, Jakarta

PENDAHULUAN
Tidur merupakan suatu proses otak yang dibutuhkan oleh
seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Masyarakat
awam belum begitu mengenal gangguan tidur sehingga jarang
mencari pertolongan. Pendapat yang menyatakan bahwa tidak
ada orang yang meninggal karena tidak tidur adalah tidak
benar. Beberapa gangguan tidur dapat mengancam jiwa baik
secara langsung (misalnya insomnia yang bersifat keturunan
dan fatal dan apnea tidur obstruktif) atau secara tidak langsung
misalnya kecelakaan akibat gangguan tidur. Di Amerika
Serikat, biaya kecelakaan yang berhubungan dengan gangguan
tidur per tahun sekitar seratus juta dolar.
Insomnia merupakan gangguan tidur yang paling sering
ditemukan. Setiap tahun diperkirakan sekitar 20%-50% orang
dewasa melaporkan adanya gangguan tidur dan sekitar 17%
mengalami gangguan tidur yang serius. Prevalensi gangguan
tidur pada lansia cukup tinggi yaitu sekitar 67 %. Walaupun
demikian, hanya satu dari delapan kasus yang menyatakan
bahwa gangguan tidurnya telah didiagnosis oleh dokter.1
Lansia dengan depresi, stroke, penyakit jantung, penyakit
paru, diabetes, artritis, atau hipertensi sering melaporkan bahwa
kualitas tidurnya buruk dan durasi tidurnya kurang bila
dibandingkan dengan lansia yang sehat. Gangguan tidur dapat
meningkatkan biaya penyakit secara keseluruhan.
Gangguan tidur juga dikenal sebagai penyebab morbiditas
yang signifikan. Ada beberapa dampak serius gangguan tidur
pada lansia misalnya mengantuk berlebihan di siang hari,
gangguan atensi dan memori, mood depresi, sering terjatuh,
penggunaan hipnotik yang tidak semestinya, dan penurunan
kualitas hidup. Angka kematian, angka sakit jantung dan
kanker lebih tinggi pada seseorang yang lama tidurnya lebih
dari 9 jam atau kurang dari 6 jam per hari bila dibandingkan
dengan seseorang yang lama tidurnya antara 7-8 jam per hari.
Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi
menjadi empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer,
gangguan tidur akibat gangguan mental lain, gangguan tidur
akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur yang
diinduksi oleh zat.
Gangguan tidur-bangun dapat disebabkan oleh perubahan
fisiologis misalnya pada proses penuaan normal. Riwayat
tentang masalah tidur, higiene tidur saat ini, riwayat obat yang
digunakan, laporan pasangan, catatan tidur, serta
polisomnogram malam hari perlu dievaluasi pada lansia yang
mengeluh gangguan tidur. Keluhan gangguan tidur yang sering
diutarakan oleh lansia yaitu insomnia, gangguan ritme tidur,dan
apnea tidur2. Makalah ini akan membahas tentang diagnosis
gangguan tidur tersebut serta cara penatalaksanaannya.

KLASIFIKASI GANGGUAN TIDUR
I. Gangguan tidur primer
Gangguan tidur primer adalah gangguan tidur yang bukan
disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum,
atau zat. Gangguan tidur ini dibagi dua yaitu disomnia dan
parasomnia. Disomnia ditandai dengan gangguan pada jumlah,
kualitas, dan waktu tidur. Parasomnia dikaitkan dengan
perilaku tidur atau peristiwa fisiologis yang dikaitkan dengan
tidur, stadium tidur tertentu atau perpindahan tidur-bangun.
Disomnia terdiri dari insomnia primer, hipersomnia
primer, narkolepsi, gangguan tidur yang berhubungan dengan
pernafasan, gangguan ritmik sirkadian tidur, dan disomnia yang
tidak dapat diklasifikasikan.
Parasomnia terdiri dari gangguan mimpi buruk, gangguan
teror tidur, berjalan saat tidur, dan parasomnia yang tidak dapat
diklasifikasikan.II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain
Gangguan tidur terkait gangguan mental lain yaitu
terdapatnya keluhan gangguan tidur yang menonjol yang
diakibatkan oleh gangguan mental lain (sering karena
gangguan mood) tetapi tidak memenuhi syarat untuk
ditegakkan sebagai gangguan tidur tersendiri. Ada dugaan
bahwa mekanisme patofisiologik yang mendasari gangguan
mental juga mempengaruhi terjadinya gangguan tidur-bangun.
Gangguan tidur ini terdiri dari: Insomnia terkait aksis I atau II
dan Hipersomnia terkait aksis I atau II.

III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum
Gangguan akibat kondisi medik umum yaitu adanya
keluhan gangguan tidur yang menonjol yang diakibatkan oleh
pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum terhadap
siklus tidur-bangun.

IV. Gangguan tidur akibat zat
Yaitu adanya keluhan tidur yang menonjol akibat sedang
menggunakan atau menghentikan penggunaan zat (termasuk
medikasi).

Penilaian sistematik terhadap seseorang yang mengalami
keluhan tidur seperti evaluasi bentuk gangguan tidur yang
spesifik, gangguan mental saat ini, kondisi medik umum, dan
zat atau medikasi yang digunakan, perlu dilakukan3.

FISIOLOGI TIDUR NORMAL
Rata-rata dewasa sehat membutuhkan waktu 7½ jam untuk
tidur setiap malam. Walaupun demikian, ada beberapa orang
yang membutuhkan tidur lebih atau kurang. Tidur normal
dipengaruhi oleh beberapa faktor misalnya usia. Seseorang
yang berusia muda cenderung tidur lebih banyak bila
dibandingkan dengan lansia. Waktu tidur lansia berkurang
berkaitan dengan faktor ketuaan.

Fisiologi tidur dapat dilihat melalui gambaran
ekektrofisiologik sel-sel otak selama tidur. Polisomnografi
merupakan alat yang dapat mendeteksi aktivitas otak selama
tidur. Pemeriksaan polisomnografi sering dilakukan saat tidur
malam hari. Alat tersebut dapat mencatat aktivitas EEG,
elektrookulografi, dan elektromiografi. Elektromiografi perifer
berguna untuk menilai gerakan abnormal saat tidur.

Stadium tidur - diukur dengan polisomnografi - terdiri dari
tidur rapid eye movement (REM) dan tidur non-rapid eye
movement (NREM). Tidur REM disebut juga tidur D atau
bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur
paradoks karena EEG aktif selama fase ini. Tidur NREM
disebut juga tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau
tidur S. Kedua stadia ini bergantian dalam satu siklus yang
berlangsung antara 70 – 120 menit. Secara umum ada 4-6
siklus NREM-REM yang terjadi setiap malam. Periode tidur
REM I berlangsung antara 5-10 menit. Makin larut malam,
periode REM makin panjang. Tidur NREM terdiri dari empat
stadium yaitu stadium 1,2,3,4.

STADIUM TIDUR NORMAL PADA DEWASA
Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun
tetapi mata menutup. Fase ini ditandai dengan gelombang
voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik. Tonus otot
meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa
kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa
campuran.

Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan
stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari
bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu
tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa
(gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah,
sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah,
frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat,
tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada
stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun
merasa seperti setengah tidur.

Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu
didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang,
kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan tidur adalah
gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per
detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase
tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3
siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik.
Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun.
Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini
menduduki sekitar 50% total tidur.

Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta,
frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut
juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan
bola mata.

Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%.
Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari
stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4
disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium
ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini
terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam.
Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi
tidur.

Tidur REM ditandai dengan rekaman EEG yang hampir
sama dengan tidur stadium 1. Pada stadium ini terdapat letupan
periodik gerakan bola mata cepat. Refleks tendon melemahatau hilang.
Tekanan darah dan nafas meningkat. Pada pria
terjadi ereksi penis. Pada tidur REM terdapat mimpi-mimpi.
Fase ini menggunakan sekitar 20%-25% waktu tidur. Latensi
REM sekitar 70-100 menit pada subyek normal tetapi pada
penderita depresi, gangguan makan, skizofrenia, gangguan
kepribadian ambang, dan gangguan penggunaan alkohol
durasinya lebih pendek.

Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separuh awal
malam dan tidur REM pada separuh malam menjelang pagi.
Tidur REM dan NREM berbeda dalam hal dimensi psikologik
dan fisiologik. Tidur REM dikaitkan dengan mimpi-mimpi
sedangkan tidur NREM dengan pikiran abstrak. Fungsi otonom
bervariasi pada tidur REM tetapi lambat atau menetap pada
tidur NREM.

Jadi, tidur dimulai pada stadium 1, masuk ke stadium 2, 3,
dan 4. Kemudian kembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke
periode REM 1, biasanya berlangsung 70-90 menit setelah
onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM biasanya
berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat
menjelang pagi 2.

Kondisi tidur siang hari dapat dinilai dengan multiple sleep
latency test (MSLT). Subyek diminta untuk berbaring di
ruangan gelap dan tidak boleh menahan kantuknya. Tes ini
diulang beberapa kali (lima kali pada siang hari). Latensi tidur
yaitu waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur.Waktu ini
diukur untuk masing-masing tes dan digunakan sebagai indeks
fisiologik tidur. Kebalikan dari MSLT yaitu maintenance of
wakefulness test (MWT). Subyek ditempatkan di dalam ruangan
yang tenang, lampu suram, dan diinstruksikan untuk tetap
terbangun. Tes ini juga diulang beberapa kali. Latensi tidur
diukur sebagai indeks kemampuan individu untuk
mempertahankan tetap bangun.

Beberapa terminologi standar ukuran polisomnografi


1. Kontinuitas tidur yaitu keseimbangan antara tidur dengan
bangun selama satu malam. Kontinuitas tidur dikatakan
baik bila tidur lebih banyak daripada bangun dan dikatakan
buruk bila tidur sering terinterupsi atau terbangun. Ukuran
kontinuitas tidur yang spesifik adalah latensi tidur (jumlah
waktu yang dibutuhkan untuk jatuh tidur, biasanya
dihitung dalam menit). Terbangun intermiten yaitu jumlah
waktu terbangun setelah onset tidur (dalam menit).

2. Efisiensi tidur yaitu rasio antara waktu sebenarnya yang
digunakan untuk tidur dengan waktu yang dihabiskan di
tempat tidur - diukur dalam persentase. Angka tinggi
menunjukkan efisiensi tidur baik.

3. Arsitektur tidur yaitu jumlah dan distribusi stadium tidur.
Ukurannya adalah jumlah absolut tidur REM dan masingmasing
tidur NREM, dihitung dalam menit.  Tidur manusia bervariasi sepanjang
kehidupannya.  Pada anak-anak dan remaja awal, jumlah tidur gelombang
lambat relatif stabil. Kontinuitas dan dalamnya tidur berkurang setelah
dewasa. Pengurangan tersebut ditandai dengan peningkatan
frekuensi bangun, tidur stadium 1, serta penurunan stadium 3

4. Oleh karena itu, usia harus dipertimbangkan dalam
mendiagnosis gangguan tidur. Siklus sirkadian tidur-bangun dapat
mempengaruhi fungsi neuroendokrin misalnya sekresi kortisol,
melatonin, dan hormon pertumbuhan. Pada dewasa normal,
temperatur tubuh juga mengikuti ritme sirkadian; puncaknya pada sore
hari dan paling rendah pada malam hari. Gangguan siklus temperatur
dikaitkan dengan insomnia.


Umur, pola tidur premorbid, dan status kesehatan secara
umum mempengaruhi tidur. Apabila dibandingkan dengan
tidur subyek dengan usia muda, tidur lansia kurang dalam,
lebih sering terbangun, tidur delta berkurang, dan tidurnya
tidak efektif.

Mengantuk di siang hari sering terjadi pada lansia.
Keadaan ini dapat mempengaruhi jadual tidur-bangunnya di
malam hari. Walaupun demikian, beberapa individu memang
mempunyai durasi tidur lebih pendek atau kebutuhan tidurnya
lebih sedikit. Individu ini tidak mempunyai keluhan susah
masuk tidur dan tidak ada tanda-tanda khas insomnia seperti
sering terbangun, letih, susah konsentrasi, dan iritabilitas.
Fungsi siang harinya tidak terganggu meskipun ia tidur kurang
dari tujuh jam4.Siklus sirkadian tidur-bangun
dapat mempengaruhi fungsi neuroendokrin

PERUBAHAN TIDUR PADA LANSIA NORMAL
Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya
umur. Pada masa neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah
tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam. Pada usia satu tahun
lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu
tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda
membutuhkan waktu tidur 7-8 jam dengan NREM 75% dan
REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia.
Lansia menghabiskan waktunya lebih banyak di tempat
tidur, mudah jatuh tidur, tetapi juga mudah terbangun dari tidurnya. Perubahan yang sangat menonjol yaitu terjadi
pengurangan pada gelombang lambat, terutama stadium 4,
gelombang alfa menurun, dan meningkatnya frekuensi
terbangun di malam hari atau meningkatnya fragmentasi tidur
karena seringnya terbangun. Gangguan juga terjadi pada
dalamnya tidur sehingga lansia sangat sensitif terhadap
stimulus lingkungan.
Selama tidur malam, seorang dewasa muda normal akan
terbangun sekitar 2-4 kali. Tidak begitu halnya dengan lansia,
ia lebih sering terbangun. Walaupun demikian, rata-rata waktu
tidur total lansia hampir sama dengan dewasa muda.
Ritmik sirkadian tidur-bangun lansia juga sering
terganggu. Jam biologik lansia lebih pendek dan fase tidurnya
lebih maju. Seringnya terbangun pada malam hari
menyebabkan keletihan, mengantuk, dan mudah jatuh tidur
pada siang hari. Dengan perkataan lain, bertambahnya umur
juga dikaitkan dengan kecenderungan untuk tidur dan bangun
lebih awal. Toleransi terhadap fase atau jadual tidur-bangun
menurun, misalnya sangat rentan dengan perpindahan jam
kerja.
Adanya gangguan ritmik sirkadian tidur juga berpengaruh
terhadap kadar hormon yaitu terjadi penurunan sekresi hormon
pertumbuhan, prolaktin, tiroid, dan kortisol pada lansia.
Hormon-hormon ini dikeluarkan selama tidur dalam. Sekresi
melatonin juga berkurang. Melatonin berfungsi mengontrol
sirkadian tidur. Sekresinya terutama pada malam hari. Apabila
terpajan dengan cahaya terang, sekresi melatonin akan
berkurang 2.
HIGIENE TIDUR PADA LANSIA
Gangguan tidur dapat berbentuk buruknya higiene tidur
dan gangguan tidur spesifik. Evaluasi keluhan tidur lansia
hendaklah selalu dilakukan. Keluhan tidur hendaknya jangan
diabaikan meskipun mereka sudah tua. Buruknya higiene tidur
dapat disebabkan oleh harapan yang berlebihan terhadap tidur
atau jadual tidur. Akibatnya, lansia sering menghabiskan
waktunya di tempat tidur atau sebentar-sebantar tertidur di
siang hari.
CHECKLIST HIGIENE TIDUR
Tidur bangun
Waktu tidur yang tidak teratur menunjukkan adanya
gangguan ritmik sirkadian tidur. Pemanjangan latensi tidur
menunjukkan adanya ketegangan atau kecemasan sehingga
terjadi insomnia. Peningkatan frekuensi dan durasi terbangun di
malam hari dikaitkan dengan nokturia, kejang otot kaki,
pernafasan pendek, dan kecemasan. Terbangun dini hari atau
memanjangnya durasi tidur dapat menunjukkan depresi.
Peningkatan frekuensi dan durasi mengantuk di siang hari
menunjukkan tidak adekuatnya tidur di malam hari. Pasien
mesti didorong untuk mengatur dan mengurangi waktunya di
tempat tidur. Selain itu, pasien mesti didorong untuk lebih aktif
di siang hari (fisik dan sosial).
Lingkungan
Suara gaduh, cahaya, dan temperatur dapat mengganggu
tidur. Lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungannya.
Penggunaan tutup telinga dan tutup mata dapat mengurangi
pengaruh buruk lingkungan. Temperatur dan alas tidur yang
tidak nyaman juga dapat mengganggu tidur. Kebiasaankebiasaan
yang tidak baik di tempat tidur juga harus dihindari
misalnya makan, menonton TV, dan memecahkan masalahmasalah
serius. Faktor-faktor ini mesti dievaluasi ketika
berhadapan dengan lansia yang mengalami gangguan tidur.
Lansia mesti dianjurkan untuk menciptakan suasana yang
nyaman untuk tidur.
Diet dan Penggunaan obat
Minum kopi, teh, dan soda, serta merokok sebelum tidur
dapat mengganggu tidur. Alkohol dapat mempercepat onset
tidur tetapi beberapa jam kemudian pasien kembali tidak bisa
tidur. Obat-obat tidur atau obat-obat yang diresepkan untuk
gangguan kondisi medik dapat kadang-kadang dapat
mengganggu tidur. Pengaruhnya dapat terjadi secara berangsurangsur
setelah beberapa lama menggunakan obat tersebut.
Pasien dianjurkan untuk mengurangi atau mengubah jam-jam
penggunaan obat atau diet yang dapat mempengaruhi tidur.
Hal-hal Umum
Edukasi tentang tidur malam perlu diberikan kepada
lansia. Pasien dianjurkan untuk membuat kontak sosial dan
aktivitas fisik secara teratur di siang hari. Pasien harus pula
dibantu untuk menghilangkan kecemasannya. Membaca sampai
mengantuk merupakan salah satu cara untuk menghilangkan
kecemasan yang mengganggu tidur 1,2.
Gangguan tidur pada lansia
Gangguan tidur pada lansia dapat bersifat nonpatologik
karena faktor usia dan ada pula gangguan tidur spesifik yang
sering ditemukan pada lansia.
Ada beberapa gangguan tidur yang sering ditemukan pada
lansia.

INSOMNIA PRIMER
Ditandai dengan:
• Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau
tetap tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini
berlangsung paling sedikit satu bulan



• Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik
atau impairment sosial, okupasional, atau fungsi penting
lainnya.
• Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada
gangguan mental lainnya.
• Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung
kondisi medik umum atau zat.

Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit
masuk tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur
bervariasi dari waktu ke waktu. Misalnya, seseorang yang saat
ini mengeluh sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh
sulit mempertahankan tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang
seseorang mengeluh tetap tidak segar meskipun sudah tertidur.
Diagnosis gangguan insomnia dibuat bila penderitaan atau
impairmentnya bermakna.

Seorang penderita insomnia sering berpreokupasi dengan
tidur. Makin berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras
untuk tidur, makin frustrasi dan makin tidak bisa tidur.
Akibatnya terjadi lingkaran setan.

Insomnia kronik disebut juga insomnia psikofisiologik
persisten. Insomnia ini dapat disebabkan oleh kecemasan;
selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran
atau perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya, pemecahan
masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau pikiran
negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa tidur).
Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur
menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia
semakin tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan
pikiran-pikiran yang mengganggu ketika berusaha tidur dapat
pula menyebabkan insomnia psikofisiologik. Selain itu, ketika
berusaha untuk tidur terjadi peningkatan ketegangan motorik
dan keluhan somatik lain sehingga juga menyebabkan tidak
bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika tidak ada usaha untuk
tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia yang terkondisi.
Mispersepsi terhadap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis
ditegakkan bila seseorang mengeluh tidak bisa masuk atau
mempertahankan tidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya
gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur
(lebih dari satu jam), terbangun lebih lama (lebih dari 30
menit), dan durasi tidur kurang dari lima jam. Tetapi dari hasil
polisomnografi terlihat bahwa onset tidurnya kurang dari 15
menit, efisiensi tidur 90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama.
Pasien dengan gangguan seperti ini dikatakan mengalami
mispersepsi terhadap tidur.

Insomnia idiopatik adalah insomnia yang sudah terjadi
sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah
terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup.
Penyebabnya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh
ketidakseimbangan neurokimia otak di formasio retikularis
batang otak atau disfungsi forebrain.

Lansia yang tinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan
yang dieksaserbasi pada malam hari dapat menyebabkan tidak
bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan
mood (risiko depresi dan anxietas), menurunkan motivasi,
atensi, energi, dan konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas.
Kualitas hidup berkurang dan menyebabkan lansia tersebut
lebih sering menggunakan fasilitas kesehatan.

Seseorang dengan insomnia primer sering mempunyai
riwayat gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita insomnia
mengobati sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol.
Anksiolitik sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan
kecemasan. Kopi dan stimulansia digunakan untuk mengatasi
rasa letih. Pada beberapa kasus, penggunaan ini berlanjut
menjadi ketergantungan zat.

Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas
tidur yang buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun,
efisiensi tidur buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan
4 menurun. Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas
alfa dan beta juga meningkat 2,3

PERJALANAN GANGGUAN INSOMNIA PRIMER
Faktor-faktor yang mempresipitasi insomnia berbeda-beda.
Onset insomnia bisa bersifat tiba-tiba. Insomnia biasanya
terjadi akibat stresor psikologik, fisik dan sosial. Insomnia
sering berlanjut meskipun kausanya sudah dapat diatasi. Hal ini
disebabkan terjadinya kondisioning negatif atau kewaspadaan
yang meningkat. Misalnya, seorang lansia yang menderita
nyeri dapat menghabiskan waktunya di tempat tidur dan sulit
tidur karena nyerinya. Kondisioning negatif dapat terjadi.
Kondisi ini dapat bertahan meskipun nyeri sudah tidak ada lagi.
Insomnia juga dapat berkembang dalam konteks stresor
psikologik akut atau gangguan mental. Perjalanan insomnia
dapat bervariasi. Insomnia harus dibedakan dari gangguan
mental yang salah satu gambaran kliniknya insomnia
(skizofrenia, gangguan depresi berat, gangguan cemas
menyeluruh). Insomnia primer tidak ditegakkan jika insomnia
terjadi secara eksklusif selama adanya gangguan mental lain.
Diagnosis insomnia primer dibuat jika gangguan mental lain
tidak dapat menerangkan insomnia, atau jika insomnia dan
gangguan mental mempunyai perjalanan yang berbeda. Jika
insomnia merupakan manifestasi gangguan mental dan secara
eksklusif terjadi selama gangguan mental lain, diagnosis yang
lebih cocok adalah insomnia terkait gangguan mental lain.
Diagnosis dibuat jika keluhan insomnia sangat menonjol dan
perlu mendapat perhatian klinik tersendiri2.


GANGGUAN TIDUR TERKAIT PERNAFASAN (APNEA
TIDUR)
Gangguan tidur terkait pernafasan atau Breathing-Related
Sleep Disorders atau apnea tidur ditandai dengan episode
berulang henti nafas yang menyebabkan terjadinya hipoksia
dan terbangun berkali-kali. Keadaan ini dapat terjadi akibat
gangguan ventilasi ketika tidur (hipoventilasi alveolar sentral).
Gangguan tidur ini tidak disebabkan oleh gangguan mental lain
dan tidak pula akibat langsung pengaruh fisiologik atau zat
(termasuk medikasi).

Penderita sering mengeluh mengantuk berlebihan di siang
hari sehingga mengganggu fungsinya. Rasa kantuk yang
berlebihan ini terjadi akibat seringnya terbangun di malam hari
karena penderita berusaha untuk bernafas normal. Rasa kantuk
sering muncul pada situasi santai misalnya ketika membaca dan
menonton TV atau dalam pertemuan. Bila rasa kantuk sangat
berlebihan, penderita bisa jatuh tidur meskipun ia sedang dalam
keadaan aktif misalnya sedang bercakap-cakap, makan,
berjalan, atau berkendara. Tertidur sejenak tidak menyegarkan
bahkan dapat menimbulkan nyeri kepala. Apnea tidur lebih
sering terjadi pada laki-laki terutama bila ia tidur telentang.
Peristiwa-peristiwa respirasi abnormal yang terjadi pada
apnea tidur yaitu apnea (episode berhenti nafas), hipopnea
(respirasi lambat dan dangkal), dan hipoventilasi ( abnormal
kadar oksigen dan karbon dioksida darah).

Episode apnea dapat dieksaserbasi oleh penggunaan obatobat
yang mendepresi susunan saraf pusat dan alkohol.
Mendengkur, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler berkaitan
dengan apnea tidur. Bila sindrom apnea tidur derajatnya berat
dan tidak diobati, gangguan fungsi jantung dapat terjadi dan
mortalitas meningkat.

Ada tiga bentuk apnea tidur yaitu:
Sindrom apnea tidur obstruktif
Sindrom apnea tidur sentral
Sindrom hipoventilasi alveolar sentral.

Sindrom apnea tidur obstruktif adalah bentuk apnea tidur
yang paling sering ditemukan. Sindrom ini ditandai dengan
episode berulang obstruksi jalan nafas atas (apnea-hipopnea)
selama tidur. Biasanya terjadi pada penderita yang sangat
gemuk. Penderita biasanya tidur mendengkur (sangat keras)
dan nafas pendek bergantian dengan episode diam yang
berlangsung sekitar 20-30 detik. Dengkuran yang keras terjadi
karena ia bernafas melalui aliran udara yang tersumbat
sebagian. Adanya periode diam atau berhenti nafas disebabkan
terjadinya obstruksi sempurna jalan nafas. Berhenti nafas
kadang-kadang terjadi 60-90 detik sehingga bisa terjadi
sianosis. Sebagian besar penderita tidak menyadari

Sindrom apnea tidur sentral ditandai dengan penghentian
episodik ventilasi ketika tidur (apnea dan hipopnea) tanpa
obstruksi jalan udara. Gangguan ini sering terjadi pada lansia
akibat gangguan jantung atau neurologik yang mengganggu
regulasi ventilasi. Mendengkur ringan sering ditemukan pada
penderita dengan gangguan tidur ini.

Sindrom hipoventilasi alveolar sentral ditandai dengan
gangguan pengontrolan ventilasi yang mengakibatkan
rendahnya kadar oksigen arteri. Bentuk ini paling sering terjadi
pada orang yang sangat gemuk dan adanya keluhan tidur
berlebihan di siang hari.

Seseorang dengan apnea tidur sering mengeluh adanya
rasa tidak enak di dada pada malam hari, rasa tercekik, dan
kecemasan. Pasien mengalami gangguan memori, konsentrasi
buruk, dan iritabel. Gangguan mood (gangguan depresi mayor,
distimia), gangguan cemas (gangguan panik) dan demensia
sering dikaitkan dengan apnea tidur. Mengantuk di siang hari
dapat menyebabkan kecelakaan misalnya tertidur saat
berkendara. Selain itu, dapat pula terjadi impairmen
okupasional dan sosial.

Nokturia dan inkontinensia nokturnal merupakan salah
satu gejala apnea tidur obstruktif. Hal ini terjadi karena
ekskresi urin meningkat dan juga karena faktor mekanik
(tekanan diafragma). Nokturia juga meningkatkan risiko
terjadinya kecelakaan (jatuh) terutama pada lansia yang
menggunakan sedatif-hipnotik. Prevalensi penyakit renal
kronik meningkat dengan bertambahnya umur; gangguan ini
sering menyebabkan nokturia.

Tanda-Tanda dan Gejala Apnea Tidur Obstruktif
Susunan saraf pusat
Somnolen berlebihan di siang hari
Gelisah nokturnal
Depresi
Deteriorasi kognitif
Nyeri kepala di pagi hari
Berkurangnya dorongan seksual

Respirasi
Mendengkur
Mulut dan tenggorok kering

Kardiovaskuler
Hipertensi
Gagal jantung
Atritmia
Renal
Enuresis, nokturia
Hematologi
Polisitemia 1,2.

RESTLESS LEG SYNDROME (RLS) dan PERIODIC
LEG MOVEMENT (PLM)
Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang
berkaitan dengan tidur. Restless Leg Syndrome disebut juga
sindrom Ekbom. Sindrom ini ditandai dengan adanya dorongan
yang kuat untuk memindah-mindahkan kaki dengan cepat
ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaan
dengan apnea tidur. Pasien sering mengeluh adanya rasa sakit
atau parestesia yang menjalar. Kadang-kadang ada sensasi
seperti semut atau cacing menjalar di tungkai. Gagal ginjal,
diabetes, anemia kronik, dan gangguan saraf perifer sering
dihubungkan dengan RLS. Restless leg syndrome dapat pula
diinduksi oleh neuroleptik, antidepresan, lithium, diuretik, dan
narkotik. Agonis dopamin dapat mengurangi RLS. Narkotik
juga efektif tetapi harus hati-hati karena dapat menimbulkan
resistensi.

Untuk gangguan ini belum ada terapi yang ideal.
Benzodiazepin (clonazepam) dan temazepam dapat
mengurangi frekuensi terbangun tetapi kurang bermanfaat
terhadap gerakan-gerakan kaki. Selain itu, obat ini dapat
menyebabkan sedasi di siang hari. Obat-obat seperti opioid,
dan levodopa, serta carbamazepine, juga cukup bermanfaat.
Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal
yaitu gerakan kaki berulang, stereotipi, dan durasinya pendek.
Gerakan berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak
kaki. Keadaan ini dapat menyebabkan terbangun berulang kali
sepanjang malam. Prevalensinya meningkat dengan
bertambahnya umur. Gangguan ini dihubungkan dengan sebabsebab
metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan
gangguan neurologik.

Apnea tidur dan gerakan kaki periodik juga sering pada
lansia. Prevalensinya berkisar antara 25%-60%. Individu
dengan gerakan kaki periodik memiliki waktu tidur satu jam
lebih kurang bila dibandingkan dengan kontrol normal 2,6.

GANGGUAN RITMIK SIRKADIAN TIDUR
Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola
menetap dan berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya





jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidurbangun.
Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam sirkadian
dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur
misalnya karena perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda.
Penyebab lain dapat berupa disfungsi ritmik biologik dasar.

Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan
gangguan ini dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu
(misalnya malam hari) dan tidur berlebihan pada siang hari
sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, fungsi
lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif.
Diagnosis ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial,
pekerjaan, atau penderitaan subyektif secara signifikan.



Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan
sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan
gejala ini tidak mencari pertolongan karena gejalanya tidak
berat. Ritme sirkadian dapat berkurang amplitudonya dengan
bertambahnya umur. Lansia cenderung tidur lebih awal dan
bangun juga lebih awal. Dewasa normal membutuhkan dua jam
cahaya siang hari untuk mendapatkan ritme tidur yang stabil,
tetapi lansia hanya membutuhkan sekitar 45 menit. Oleh karena
itu, lansia disarankan menggunakan kacamata hitam bila keluar
rumah di pagi hari. Pajanan cahaya terang buatan antara pukul
7-9 malam dapat meningkatkan keterjagaan. Suara gaduh juga
bisa mempengaruhi tidur. Ritme sirkadian yang dangkal
dikaitkan dengan gangguan tidur 2,7.

GANGGUAN TIDUR AKIBAT KONDISI MEDIK UMUM
Penyakit kardiovaskuler
Pasien angina dapat menderita insomnia akibat serangan
angina di malam hari. Begitu pula pasien pasca infark jantung
dan pasca bedah jantung sering mengeluh insomnia. Beberapa
pasien pasca infark jantung yang diobati dengan benzodiazepin
dapat mengalami apnea tidur berulang dengan durasi pendek.
Selain itu, pasien gagal jantung kronik dapat pula mengalami
apnea pernafasan yang sangat berat saat berbaring
Tekanan darah secara normal menurun ketika tidur dan
meningkat ketika bangun. Kejadian-kejadian kardiovaskuler
atau jantung mengikuti pola sirkadian yaitu gangguannya
sering terjadi antara pukul 6-11 pagi. Aritmia juga berkaitan
dengan tidur-bangun. Takikardia ventrikel sering terjadi antara
pukul 4 dan 9 pagi.

Pasien stroke akut dapat mengalami gangguan tidur baik
insomnia atau hipersomnia. Sering terbangun setelah onset
tidur dikaitkan dengan buruknya keluaran stroke. Pasien stroke
sering terbangun di malam hari. Nyeri kepala yang sering
terjadi saat tidur - biasanya tidur REM, dapat menginterupsi
tidur.

Penyakit paru
Pasien penyakit paru obstruktif kronik sering terbangun
dan mengalami penurunan efisiensi tidur, juga lebih berisiko
untuk apnea tidur; penggunaan triazolam 0,25 mg malam hari
cukup aman. Selain itu, penyakit asma dan hipoventilasi juga
dapat menyebabkan sindrom apnea tidur obstruktif. Insomnia
juga sering pada penderita asma; sekitar 60%-70% lansia
terbangun tengah malam karena serangan asmanya. Obat
seperti xanthine, beta adrenergik, dan steroid sistemik yang
digunakan untuk asma atau penyakit paru obstruktif kronik
dapat pula menyebabkan insomnia. Bila pasien mengeluh
gangguan tidur pertimbangkan kemungkinan apnea tidur.
Dengkuran dapat menunjukkan adanya apnea tidur.
Gangguan neurodegeneratif

Sekitar 30% pasien Alzheimer mengalami gangguan tidur
seperti kurang tidur, sering terbangun, bingung atau berjalan
saat tidur, dan mengantuk di siang hari. Insomnia yang terjadi
dikaitkan dengan perubahan pola tidur siang-malam yang
biasanya terjadi pada awal penyakit. Agitasi nokturnal juga
bisa menyebabkan insomnia. Agitasi nokturnal dan insomnia
sering menjadi alasan penderita dibawa ke rumah sakit.
Penderita Alzheimer yang gangguan tidurnya lebih berat dapat
mengalami penurunan kognitif lebih cepat. Mereka lebih
sensitif terhadap efek samping obat yang diresepkan untuk
tidur2,8.

Gangguan tidur dapat pula terjadi pada penyakit
Parkinson. Gangguan tidur pada pasien ini dikaitkan dengan
nokturia, nyeri, kekakuan, sulit membalikkan tubuh di tempat
tidur, dan dapat pula akibat terapi levodopa dan
bromocriptine.Gangguan degeneratif lain seperti Huntington
atau penyakit lain yang menimbulkan mioklonus dan khorea
dapat menimbulkan insomnia9.


Penyakit endokrin
Hipertiroidisme sering menimbulkan insomnia. Walaupun
demikian, insomnia kadang-kadang dapat pula ditemukan pada
penderita hipotiroidisme. Gangguan tidur kronik dapat
mengganggu regulasi glukosa. Sebaliknya, diabetes melitus
dapat pula menimbulkan insomnia. Hipoglikemia nokturnal
dan nokturia atau penurunan glukosa dapat meningkatkan rasa
kantuk. Kurang tidur merupakan sinyal untuk meningkatkan
makan. Kualitas tidur lansia penderita diabetes lebih buruk
daripada yang tidak menderita diabetes.
Kanker

Insomnia sering terjadi pada penderita kanker.
Penyakit saluran pencernaan
Ulkus peptikum, hernia hiatus, refleks gastroesofagus, atau
kolitis dapat menimbulkan insomnia. Hal ini dikaitkan dengan
adanya nyeri nokturnal. Pasien gagal hepar juga dapat
mengalami insomnia. Insomnia memburuk bila penyakit
heparnya progresif. Ensefalopati hepatik ringan juga dapat
menimbulkan insomnia. Pembatasan protein bermanfaat secara
klinik.

Benzodiazepin seperti lorazepam dan oxazepam yang
metabolismenya tidak memerlukan sistem mikrosomal hepar
dapat digunakan pada lansia gagal hepar. Tidur dapat pula
terganggu karena diuresis nokturnal; gangguan jalan nafas dan
refluks gastroesofagus dapat menyebabkan bronkospasme akut
sehingga mengganggu tidur 8.

Penyakit muskuloskeletal
Tidur sering terganggu akibat penyakit medik lain seperti
artritis, rematik, dan sindrom nyeri lainnya. Terapi yang sesuai
dapat memperbaiki tidur (misalnya, analgesik untuk nyeri).
Pasien sindrom fibromialgia sering mengeluh gangguan tidur.
Gangguan tidur yang sering terjadi yaitu RLS 6.

GANGGUAN TIDUR AKIBAT GANGGUAN MENTAL
LAINNYA
Gangguan cemas dan depresi
Pola tidur pasien depresi berbeda dengan pola tidur pasien
tidak depresi. Pada depresi terjadi gangguan pada setiap
stadium siklus tidur. Efisiensi tidurnya buruk, tidur gelombang
pendek menurun, latensi REM juga turun, serta peningkatan
aktivitas REM.

Lansia dengan keluhan insomnia harus dipikirkan
kemungkinan adanya depresi atau anksietas. Insomnia dan
mengantuk di siang hari merupakan faktor risiko depresi.
Sebaliknya, penderita depresi dapat pula mengalami gangguan
kontinuitas tidur; episode tidur REM-nya lebih awal daripada
orang normal. Akibatnya, ia terbangun lebih awal, tidak merasa
segar di pagi hari, dan mengantuk di siang hari. Sekitar 40%
penderita lansia depresi mengalami gangguan tidur. Keluhan
tidur dapat pula memprediksi akan terjadinya depresi pada
lansia10.

Demensia dan delirium
Gangguan tidur sering ditemukan pada demensia. Berjalan
saat tidur di malam hari sering ditemukan pada delirium
meskipun pada siang hari pasien terlihat normal. Pasien
Alzheimer sering terbangun dan durasi bangunnya lebih lama.
Tidur REM dan gelombang lambat meningkat




PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR
Langkah pertama untuk mengatasi insomnia sekunder
terhadap gangguan medik atau psikiatrik adalah
mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya.
Cara farmakologik dan nonfarmakologik diperlukan untuk
terapi gangguan tidur baik primer maupun sekunder 2.

Farmakologik
Benzodiazepin paling sering digunakan dan tetap
merupakan pilihan utama untuk mengatasi insomnia baik
primer maupun sekunder. Kloralhidrat dapat pula bermanfaat
dan cenderung tidak disalahgunakan. Antihistamin, prekursor
protein seperti l-triptofan yang saat ini tersedia dalam bentuk
suplemen juga dapat digunakan.

Penggunaan jangka panjang obat hipnotik tidak
dianjurkan. Obat hipnotik hendaklah digunakan dalam waktu
terbatas atau untuk mengatasi insomnia jangka pendek.
Dosis harus kecil dan durasi pemberian harus singkat.
Benzodiazepin dapat direkomendasikan untuk dua atau tiga
hari dan dapat diulang tidak lebih dari tiga kali. Penggunaan
jangka panjang dapat menimbulkan masalah tidur atau dapat
menutupi penyakit yang mendasari. Penggunaan benzodiazepin
harus hati-hati pada pasien penyakit paru obstruktif kronik,
obesitas, gangguan jantung dengan hipoventilasi2



Benzodiazepin dapat mengganggu ventilasi pada apnea
tidur. Efek samping berupa penurunan kognitif dan terjatuh
akibat gangguan koordinasi motorik sering ditemukan. Oleh
karena itu, penggunaan benzodiazepin pada lansia harus hatihati
dan dosisnya serendah mungkin.

Benzodiazepin dengan waktu paruh pendek (triazolam dan
zolpidem) merupakan obat pilihan untuk membantu orangorang
yang sulit masuk tidur. Sebaliknya, obat yang waktu
paruhnya panjang (estazolam, temazepam, dan lorazepam)
berguna untuk penderita yang mengalami interupsi tidur.
Benzodiazepin yang kerjanya lebih panjang dapat memperbaiki
anksietas di siang hari dan insomnia di malam hari.

Sebagian obat golongan benzodiazepin dimetabolisme di
hepar. Oleh karena itu, pemberian obat-obat yang menghambat
oksidasi sitokrom (seperti simetidin, estrogen, INH,

eritromisin, dan fluoxetine) dapat menyebabkan sedasi
berlebihan di siang hari.

Triazolam tidak menyebabkan gangguan respirasi pada
pasien COPD ringan-sedang yang mengalami insomnia.
Neuroleptik dapat digunakan untuk insomnia sekunder
terhadap delirium pada lansia. Dosis rendah-sedang
benzodiazepin seperti lorazepam digunakan untuk memperkuat
efek neuroleptik terhadap tidur.

Antidepresan yang bersifat sedatif seperti trazodone dapat
diberikan bersamaan dengan benzodiazepin pada awal malam.
Antidepresan kadang-kadang dapat memperburuk gangguan
gerakan terkait tidur (RLS) 2.

Mirtazapine merupakan antidepresan baru golongan
noradrenergic and specific serotonin antidepressant (NaSSA).
Ia dapat memperpendek onset tidur, stadium 1 berkurang, dan
meningkatkan dalamnya tidur. Latensi REM, total waktu tidur,
kontinuitas tidur, serta efisiensi tidur meningkat pada
pemberian mirtazapine. Obat ini efektif untuk penderita depresi
dengan insomnia tidur 12.

Tidak dianjurkan menggunakan imipramin, desipramin,
dan monoamin oksidase inhibitor pada lansia karena dapat
menstimulasi insomnia. Lithium dapat menganggu kontinuitas
tidur akibat efek samping poliuria.


Khloralhidrat dan barbiturat jarang digunakan karena
cenderung menekan pernafasan. Antihistamin dan
difenhidramin bermanfaat untuk beberapa pasien tapi
penggunaannya harus hati-hati karena dapat menginduksi
delirium.


Melatonin merupakan hormon yang disekresikan oleh
glandula pineal. Ia berperan mengatur siklus tidur. Efek
hipnotiknya terlihat pada pasien gangguan tidur primer. Ia juga
memperbaiki tidur pada penderita depresi mayor13,14. Melatonin
juga dapat memperbaiki tidur, tanpa efek samping, pada lansia
dengan insomnia15. Melatonin dapat ditambahkan ke dalam
makanan.


Non farmakologik
Higene tidur
Memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk
tidur merupakan syarat mutlak untuk gangguan tidur. Jadual
tidur-bangun dan latihan fisik sehari-hari yang teratur perlu
dipertahankan. Kamar tidur dijauhkan dari suasana tidak
nyaman. Penderita diminta menghindari latihan fisik berat
sebelum tidur. Tempat tidur jangan dijadikan tempat untuk
menumpahkan kemarahan. Perubahan kebiasaan, sikap, dan
lingkungan ini efektif untuk memperbaiki tidur. Edukasi
tentang higene tidur merupakan intervensi efektif yang tidak
memerlukan biaya.







Terapi pengontrolan stimulus
Terapi ini bertujuan untuk memutus siklus masalah yang
sering dikaitkan dengan kesulitan memulai atau jatuh tidur.
Terapi ini membantu mengurangi faktor primer dan reaktif
yang sering ditemukan pada insomnia.

Ada beberapa instruksi yang harus diikuti oleh penderita
insomnia:
1. Ke tempat tidur hanya ketika telah mengantuk.
2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur.
3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelpon di
tempat tidur.
4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa
bertambah frustrasi jika tidak bisa tidur.
5. Jika tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus
bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak
membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang
kembali.
6. Bangun pada saat yang sama setiap hari tanpa
menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya
hari Minggu).
7. Menghindari tidur di siang hari.
8. Jangan menggunakan stimulansia (kopi, rokok, dll) dalam
4-6 jam sebelum tidur.

Hasil terapi ini jarang terlihat pada beberapa bulan
pertama. Bila kebiasaan ini terus dipraktikkan, gangguan tidur
akan berkurang baik frekuensinya maupun beratnya.
Sleep Restriction Therapy
Membatasi waktu di tempat tidur dapat membantu
mengkonsolidasikan tidur . Terapi ini bermanfaat untuk pasien
yang berbaring di tempat tidur tanpa bisa tertidur. Misalnya,
bila pasien mengatakan bahwa ia hanya tertidur lima jam dari
delapan jam waktu yang dihabiskannya di tempat tidur, waktu
di tempat tidurnya harus dikurangi. Tidur di siang hari harus
dihindari. Lansia dibolehkan tidur sejenak di siang hari yaitu
sekitar 30 menit. Bila efisiensi tidur pasien mencapai 85%
(rata-rata setelah lima hari), waktu di tempat tidurnya boleh
ditambah 15 menit. Terapi pembatasan tidur, secara berangsurangsur,
dapat mengurangi frekuensi dan durasi terbangun di
malam hari.

Terapi relaksasi dan biofeedback
Terapi ini harus dilakukan dan dipelajari dengan baik.
Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif, dan latihan nafas
dalam sehingga terjadi keadaan relaks cukup efektif untuk
memperbaiki tidur. Pasien membutuhkan latihan yang cukup
dan serius. Biofeedback yaitu memberikan umpan-balik
perubahan fisiologik yang terjadi setelah relaksasi. Umpan
balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang
perbaikan yang didapat. Teknik ini dapat dikombinasi dengan
higene tidur dan terapi pengontrolon tidur.
Terapi apnea tidur obstruktif


Apnea tidur obstruktif dapat diatasi dengan menghindari
tidur telentang, menggunakan perangkat gigi (dental
appliance), menurunkan berat badan, menghindari obat-obat
yang menekan jalan nafas, menggunakan stimulansia
pernafasan seperti acetazolamide (Diamox®), nasal continuous
positive airway pressure (NCPAP), upper airway surgery
(UAS). Nasal continuous positive airway pressure ditoleransi
baik oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat
memperbaiki tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di
siang hari, dan keletihan serta perbaikan fungsi kognitif.
Uvulopalatopharyngeoplasty (UPP) merupakan salah satu
teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur.
Efikasi metode ini kurang. Trakeostomi juga merupakan
pilihan terapi untuk apnea tidur berat. Penggunaan kedua
bentuk terapi bedah ini sangat terbatas karena risiko morbiditas
dan mortalitas.

Keputusan untuk mengobati apnea tidur didasarkan atas
frekuensi dan beratnya gangguan tidur, beratnya derajat kantuk
di siang hari, dan akibat medik yang ditimbulkannya
(abnormalitas kardiorespirasi).

KESIMPULAN
Tidur merupakan suatu proses di otak yang dibutuhkan
seseorang untuk dapat berfungsi dengan baik. Insomnia
merupakan gangguan tidur yang paling sering ditemukan.
Sekitar 67% lansia mengalami gangguan tidur. Gangguan tidur
yang paling sering ditemukan pada lansia yaitu insomnia,
gangguan ritmik tidur, dan apnea tidur.
Berdasarkan dugaan etiologinya, gangguan tidur dibagi
menjadi empat kelompok yaitu, gangguan tidur primer,
gangguan tidur akibat gangguan mental lain, gangguan tidur
akibat kondisi medik umum, dan gangguan tidur yang
diinduksi oleh zat.
Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit
kardiovaskuler, penyakit paru, neurodegenerasi, penyakit
endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan, serta
penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur.
Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta
delirium dapat pula menimbulkan gangguan tidur. Pola
gangguan tidur pada penderita depresi berbeda dengan yang
tidak menderita depresi; pada depresi terjadi gangguan pada
setiap stadium gangguan tidur. Langkah pertama mengobati
gangguan tidur adalah mengoptimalkan terapi terhadap
penyakit yang mendasarinya. Terapi farmakologik seperti

benzodiazepin merupakan pilihan utama untuk mengatasi
gangguan tidur; walaupun demikian, lama penggunaannya
harus dibatasi karena penggunaan jangka lama malah dapat
menimbulkan masalah tidur atau dapat menutupi gangguan
yang mendasarinya. Efek samping sedasi dapat menyebabkan
kecelakaan seperti terjatuh. Obat-obat seperti antidepresan,
neuroleptik dapat pula digunakan untuk gangguan tidur.

Memperbaiki higene tidur seperti kamar tidur harus
nyaman, tidak menonton, membaca, dan berdiskusi di tempat
tidur dapat memperbaiki tidur. Tidak meminum minuman yang
bersifat stimulansia juga dapat memperbaiki tidur. Terapi
pengontrolan stimulus, terapi pembatasan tidur, dan terapi
relaksasi serta biofeedback dapat pula dilakukan.


Nasal continuous positive airway pressure ditoleransi baik
oleh sebagian besar pasien. Metode ini dapat memperbaiki
tidur pasien di malam hari, rasa mengantuk di siang hari, dan
keletihan serta perbaikan fungsi kognitif. Beberapa tindakan
bedah seperti UPP, UAS dan trakeostomi dapat pula dilakukan
untuk memperbaiki apnea tidur obstruktif. Penggunaannya
sangat terbatas karena risiko morbiditas dan mortalitas yang
cukup tinggi.




KEPUSTAKAAN
1. Frost R. Sleep Disorder. Dalam: Introductory Textbook of Psychiatry,
Andreasen NC, Black DW. eds, 3rd ed. Am Psychiatric Publ. Inc,
Washington DC, London. 2001.hal. 643-66
2. Printz PN, Vittelo MV. Sleep disorders. Dalam: Comprehensive
Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, eds, 7th ed, Lippincott
Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2000. hal. 3053-59.
3. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text
Revision, American Psychiatric Association, 2000. hal. 579-661.
4. Reynolds CF, Kufer DJ, Taska LS. EEG sleep in elderly depressed,
demented, and healthy subjects. Biol Psychiatry 1985; 20: 431-42.
5. Koskenvoo M, Kaprio J, Partinen M. Snoring as risk factor for
hypertension and angina pectoris. Lancet 1985;1: 893-96.
6. Salih AM, Gray RE, Mills KR. A clinical, serological, and
neuropsychological study of restless leg syndrome in rheumatoid and
arthritis. Br J Rheumatol. 1994; 33: 60-3
7. Lamberg L. Illness, not age itself, most often the trigger of sleep
problems in older adults. JAMA;2003; 290(3): 319-24.
8. Wellsburg JE, Winkelman JW. Sleep disorders. Dalam: Textbook of
consultation-liaison psychiatry. Psychiatry in the medically ill. Wise MG,
Rundell JR, eds. 2nd ed, 2002: 495-513.
9. Nausieda P, Weiner W, Kaplan LR. Sleep disruption in the course of
chronic levodopa therapy: an early feature of levodopa-induces
psychoses. Clin Neuropharmacol. 1982:5:183-94
10. Thase ME. Depression, sleep, and antidepressants. J Clin. Psychiatry
1998; 59 (suppl 4) : 55-65.
11. Guelleminault C. Benzodiazepine, breathing, and sleep. Am J Med 1990,
88: 25-8.
12. Thase ME. Antidepressant treatment of the depressed patients with
insomnia. J Clin Psychiatry 1999; 60 (suppl 17): 28-31.

13. Dolberg T, Hirschman S, Grunhaus L. Melatonin for the treatment of
sleep disturbances in major depressive disorder. Am J Psychiatry
1998;155: 1119-21.

14. Dahliz M, Alvarez B, Vignan J,Parles JP, Arendt J. Delayed sleep phase
syndrome response to melatonin. Lancet 1991;337:1121-4
15. Garfinkel D, Laidon M, Noff D. Improvement of sleep quality in elderly
people by controlled-release melatonin. Lancet 1995;346:541-4.


HASIL PENELITIAN

Efek Episode Kantuk di

Siang Hari Obat-obat Antiparkinson

pada Pasien Parkinson’s Disease

Lili Indrawati, Mila Maidarti*, Masfar Salim**

Dosen Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas YARSI, Jakarta

* Dokter di RSUD Cideres Majalengka, Jawa Barat

** Dosen Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah, Jakarta

ABSTRAK

Masalah tidur terjadi pada 74-98% pada pasien Parkinson’s Disease (PD). Salah satu dari

gangguan tidur yang berhubungan dengan PD adalah rasa kantuk di siang hari yang berlebihan

(Excessive daytime sleepiness/EDS). Survai menunjukkan bahwa antara 30 sampai 75% pasien

PD melaporkan EDS yang bermakna.

Tujuan penelitian in adalah untuk mengetahui sejauh mana obat-obat antiparkinson,

tingkat keparahan penyakit, umur subjek, dan durasi penyakit menginduksi terjadinya episode

mengantuk siang hari pada pasien PD.

Pasien PD yang datang ke Poliklinik Saraf Rumah Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat

pada bulan Agustus sampai Oktober 2003, diminta melengkapi Epworth Sleepiness Scale.

Terapi yang diterima, usia, skala Hoehn and Yahr, dan durasi penyakit, dicatat dan dianalisis

menggunakan Spearman Correlation dan nilai p.

Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara obat-obat antiparkinson, tingkat

keparahan penyakit, dan umur subyek dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD, tetapi

terdapat hubungan antara durasi penyakit dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD.

PENDAHULUAN

Parkinson’s disease (PD) adalah gangguan neurodegeneratif

tersering kedua setelah Alzheimer’s disease dan

merupakan sebab utama kelumpuhan, merupakan penyakit

progresif lambat yang menyerang usia pertengahan atau lanjut,

dengan awitan khas pada usia limapuluhan dan enampuluhan.

Di Amerika Serikat terdapat 500.000 orang penderita penyakit

tersebut. Prevalensi PD sekitar 0,5 - 1% pada usia 65 - 69

tahun, meningkat 1 - 3% pada usia 80 tahun atau lebih (1,2,3).

Secara klinis PD ditandai oleh tremor istirahat,

bradikinesia, rigiditas, dan instabilitas postural. Secara

patologis ditandai oleh kerusakan neuron di substansia nigra

dan tempat lain yang berhubungan dengan adanya deposit

protein dalam sitoplasma neuron (Lewy bodies) dan inklusi

protein mirip benang dalam neurit (Lewy neurites) (3) .

Masalah tidur terjadi pada 74 - 98% pasien Parkinson’s

Disease (PD). Salah satu gangguan tidur yang berhubungan

dengan PD adalah rasa kantuk berlebihan di siang hari

(Excessive daytime sleepiness/EDS). Survei menunjukkan

bahwa 30-75% pasien PD melaporkan EDS yang bermakna(4).

Dewasa ini agonis dopamin popular digunakan sebagai

terapi utama maupun ajuvan pada PD. Saat ini juga diketahui

bahwa agonis dopamin menyebabkan gangguan tidur tipe baru

yang disebut sleep attack. Rogers dkk. mendefinisikan sleep

attack sebagai onset tidur tiba-tiba tanpa peringatan yang

dapat menyebabkan kecelakaan. Mereka juga mengamati

terjadinya onset tidur yang tidak tertahankan selama aktivitas

lain misalnya pada pertemuan bisnis dan saat berkomunikasi

melalui telepon(5).

Peningkatan rasa kantuk di siang hari telah lama dikenal

sebagai efek samping obat–obat dopaminergik, meskipun

sebelum penelitian oleh Frucht dan lainnya tidak ada deskripsi

tentang sleep attack tidak tertahankan yang terjadi tiba-tiba

dalam uji klinik atau dalam database farmakovigilan nasional.

Pramipexole dan ropinirole adalah agonis dopamin pertama

yang berhubungan dengan kecelakaan lalu lintas, tetapi

sekarang semua obat dopamin diimplikasikan(6).

Rasa kantuk di siang hari pada PD telah diketahui selama

bertahun-tahun. Tidur yang kurang restoratif dan fatigue

parkinsonian mungkin berperan dalam terjadinya drowsiness

siang hari, sementara sebagian pasien mengalami sedasi

sebagai efek samping obat dopaminergik. Kapasitas

okupasional dan kualitas hidup domestik jelas berkurang pada

orang yang merasa mengantuk dibanding yang

kewaspadaannya baik. Drowsiness pada PD mungkin

seharusnya diterapi terpisah dari sleep attack yang lebih jarang

terjadi(7).

Mengantuk di siang hari yang patologis dapat

membahayakan kehidupan pasien (mis. jika mengendarai

mobil dalan keadaan mengantuk), sehingga sangat penting

untuk mengembangkan pengertian tentang penyebab yang

mendasari timbulnya rasa kantuk di siang hari(4). Rasa kantuk

berhubungan dengan ratusan hingga ribuan kecelakaan

kendaraan bermotor di Amerika Serikat setiap tahun. Rasa

kantuk juga diperkirakan sebagai salah satu faktor penyebab

kelalaian manusia dalam malapetaka di tempat kerja, seperti

yang terjadi di pusat tenaga nuklir Chernobyl dan Three Mile

Island, pusat antariksa NASA, dan Exxon Valdez oil spill.

Bencana tersebut mengakibatkan kematian, cacat, dan

kerugian jutaan dolar(8,9).

Berdasarkan hal di atas penting untuk diteliti sejauh mana

penggunaan obat dopaminergik, keparahan penyakit, dan

masalah tidur pada pasien PD berpengaruh terhadap rasa

kantuk di siang hari; faktor risiko dan intervensi yang dapat

diberikan untuk menguranginya.

Di Indonesia agonis dopamin baru (pramipexole dan

ropinirole) belum tersedia di pasaran saat penelitian ini

dilaksanakan, sehingga penelitian hanya mengenai dopamin

dan benserazid.

Perumusan Masalah

Sejauh mana obat-obat antiparkinson, tingkat keparahan

penyakit, umur subjek, dan durasi penyakit menginduksi

terjadinya episode mengantuk di siang hari pada pasien

Parkinson’s Disease?

Kami ingin memberikan kontribusi melalui penelitian tentang

masalah mengantuk pada PD, hal yang kurang berbahaya

dibanding sleep attack tetapi lebih sering terjadi.

PENELITIAN

Tujuan

Penelitian ini bertujuan mengetahui sejauh mana obatobat

antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, umur subjek,

dan durasi penyakit menginduksi terjadinya episode

mengantuk di siang hari pada pasien PD.

Manfaat

Secara akademis informasi dari penelitian ini diharapkan

dapat memperkaya pengetahuan di bidang pengobatan PD.

Secara praktis penelitian klinik terhadap efek samping

mengantuk pada obat antiparkinson diharapkan dapat memberi

sumbangan pada penggunaan obat antiparkinson secara

rasional.

Rancangan:

Subjek yang Diteliti:

Pasien PD yang datang ke Poliklinik Saraf Rumah Cipto

Mangunkusumo Jakarta Pusat pada bulan Agustus sampai

Oktober 2003.

Pengukuran Hasil Penelitian:

Alat ukur yang digunakan dalam penelitian ini adalah

kuesioner Epworth Sleepiness Scale (ESS). ESS adalah

kuesioner self-report tervalidasi yang mudah dimengerti. Skor

ESS merupakan penjumlahan delapan pertanyaan untuk

menilai kecenderungan tertidur di berbagai situasi. Angka

kekantukan dimulai dari nol (tidak ada kemungkinan untuk

tertidur) sampai tiga (kemungkinan besar tertidur) untuk tiap

pertanyaan. Makin besar skor mengindikasikan makin besar

kekantukan yang dinilai dari makin besar kemungkinan untuk

jatuh tidur selama aktivitas di siang hari. Subjek sehat secara

tipikal mempunyai skor yang bervariasi antara 6-8.

Pengumpulan Data

Dilakukan melalui interview terhadap subjek pasien PD

yang baru keluar dari ruang periksa (exit interview).

Analisis data

Hubungan rasa kantuk di siang hari dengan dosis obat, tingkat

keparahan penyakit, umur subjek dan durasi penyakit

dianalisis menggunakan Spearman correlation dan nilai p.

HASIL PENELITIAN

Komponen Tumbuhan Narkotik :

Wati (Piper methysticum)

Andria Agusta, Yuliasri Jamal

Laboratorium Treub, Balai Penelitian dan Pengembangan Botani

Pusat Penelitian dan Pengembangan Biologi, Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia, Bogor

ABSTRAK

Wati (P. methysticum) telah dikenal sejak lama sebagai salah satu tumbuhan

narkotik. Dari analisis GCMS ekstrak batang wati terdeteksi sebanyak 61 komponen

kimia yang terdiri dari alkana, hidrokarbon beroksigen, asam lemak, steroida dan

alkaloida dengan 10 komponen utama yaitu 4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo-7,2,0-

unek-4-ena; 1-(2-metoksibenzoil)-2-(metoksi-metil)pirolidina; p-undesil anisol; dihidrometistisin;

yangonin; 2,3-dihidro-3,5-dihidroksi-6-metil-4H-piran-4-on; asam levulinat

dan senyawa narkotik dihidrokawain serta dua senyawa yang tidak bisa diidentifikasi.

Limapuluh enam komponen minor lainnya akan didiskusikan.

Kata kunci : Tumbuhan narkotik; Piperaceae; P. methysticum; komponen kimia;

dihidrokawain; dihidrometistisin.

Key words : Narcotic plant; Piperaceae; P. methysticum; constituents; dihydro

kawain; dihydromethystisin

PENDAHULUAN

Wati atau Piper methysticum Forst. f. (Piperaceae) secara

empiris telah digunakan sejak lama sebagai tumbuhan yang

memabukkan atau bersifat narkotik. Efek narkotik ini disebabkan

oleh beberapa senyawa yang terkandung pada akar

tumbuhan ini. Senyawa tersebut adalah kawain, dihidrokawain

(marindinin) dan senyawa metistisin serta dihidrometistisin

yang bersifat sedatif. Di samping keempat senyawa tersebut

akar tumbuhan ini juga mengandung yangonin.(1,2)

Seperti juga akarnya, daun tumbuhan ini juga mengandung

kawain dan metistisin, di samping senyawa-senyawa lainnya

yaitu isokariofilena; sitosterol; stigmasterol; ergost-5-enol;

vitamin E; 2’-hidroksi-4,4’,6-trimetoksi calkon; 5-(asetoksi)-

5,6-dihidro-1-(1-okso-3-fenilpropil)-2(1H)-piperidinon; asam

5-benziloksipirimidin-2-karboksilat; alternariol; 5-metil-Nmetilhistamina

dan 4-piperidina karboksamida.(3)

Pada tulisan ini akan dibahas komponen kimia yang

terkandung di bagian batang wati yang dianalisis dengan

teknik gabungan kromatografi gas dan spektrometri massa

(GCMS).

BAHAN DAN CARA KERJA

Bahan

Bahan penelitian berupa batang Wati (Piper methysticum

Forst) hasil pengembangbiakan di kebun percobaan

laboratorium Treub, Puslitbang Biologi LIPI. Wati yang

dikembangbiakkan tersebut berasal dari desa Soa, Merauke,

Irian Jaya yang dikoleksi pada Desember 1995. Identifikasi

jenisnya dilakukan di Herbarium Bogoriense, Bogor.

Ekstraksi

Batang Wati yang sudah dikeringkan di bawah sinar

matahari selama dua hari, kemudian digiling halus. Serbuk

kering batang wati seberat 12 g diekstraksi secara ekstraksi

kontinu menggunakan berturut-turut pelarut heksana,

kloroform dan metanol. Masing-masing ekstrak yang diperoleh

kemudian diuapkan pelarutnya dengan rotary evaporator

sehingga diperoleh ekstrak kasar heksana sekitar 1,1 g., ekstrak

kloroform 1.45 g. dan ekstrak metanol 0.9 g. Selanjutnya

sebagian dari masing-masing ekstrak tersebut dilarutkan

kembali untuk dianalisis komponen kimianya dengan

menggunakan teknik gabungan kromatografi gas dan

spektrometri massa (GCMS).

Analisis GCMS

Masing-masing ekstrak yang telah diencerkan dianalisis

komponen kimianya menggunakan GCMS (Shimadzu Qp-

5000, Japan) dengan volume injeksi 0.1 μL dan kondisi alat

yang telah diprogram.

Untuk analisis ekstrak heksana digunakan kolom

Shimadzu CBP 1(p = 25 m, φ = 0.25 mm). Gas pembawa

adalah helium dengan kecepatan aliran 10 ml/menit dan

tekanan 80 kPa. Dalam analisis ekstrak heksana ini suhu kolom

diprogram dari 1000C sampai 3000C dengan 2 tahap kenaikan.

Pada tahap awal suhu kolom dibuat konstan 1000C selama 5

menit dan kemudian dinaikkan sampai suhu 2000C dengan

kecepatan kenaikan suhu 50C/menit. Pada suhu 2000C ini suhu

dipertahankan selama 1 menit dan selanjutnya dinaikkan

menjadi 3000C dengan kecepatan 100C/menit. Kondisi pada

suhu 3000C ini dipertahankan selama 14 menit. Suhu injektor

diprogram konstan pada suhu 2800C, sedangkan suhu detektor

(quadrupol) diprogram konstan pada 2700C dengan energi 1.25

kV.

Untuk analisis ekstrak kloroform digunakan kolom kapiler

Shimadzu CBP 5 (p = 20 m, φ = 0.25 mm) dengan suhu awal

kolom 1000C yang dibuat konstan selama 5 menit. Kemudian

suhu dinaikkan sampai 3000C dengan kecepatan kenaikan

100C/menit. Pada suhu 3000C ini suhu dibuat konstan selama

15 menit Sedangkan untuk analisis ekstrak metanol digunakan

kolom kapiler Shimadzu CBP 20 (p = 50 m, φ = 0.22 mm).

Suhu kolom diprogram dari 1000C (5 menit) sampai 2500C

(10 menit) dengan kecepatan kenaikan suhu 100C/menit.

Spektrum massa masing-masing komponen daun Wati

yang diperoleh selanjutnya diidentifikasi dengan cara

membandingkannya dengan bank data NIST library yang

memuat 62.345 spektrum massa senyawa yang telah

diketahui.

HASIL DAN DISKUSI

Ekstrak Heksana

Analisis kromatgrafi gas ekstrak heksana daun Wati

mendeteksi sebanyak 26 komponen kimia; hanya 23

komponen yang bisa diidentifikasi dengan data NIST library.

Ke-23 senyawa tersebut terdiri dari 9 senyawa hidrokarbon

alifatik rantai panjang (α-farnesena; 2,6,10,14-tetrametil

heptadekana; 7,11,15-trimetil-3-metilen heksadeka-

1,6,10,14-tetraena; heksatriakontana; pentatrikontana;

triakontana; nonakosana, 2,6,10,15-tetrametil heptadekana), 6

senyawa seskiterpena (4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo-

7,2,0-undek-4-ena; α-kariofilena; β-bisabolena; transnerolidol;

kariofilen oksida; d-kadinol), 1 asam lemak (asam

palmitat), 2 senyawa aldehida (stearaldehida, 13-

tetradekanal), 1 senyawa hidro-karbon aromatik (p-undesil

anisol), 1 senyawa alkaloida (5(asetoksi) - 5,6-dihidro - 1 -

(1-okso-3-fenilpropil-2(1H) -piperidinon), 2 senyawa dari

golongan steroida (δ-5-ergostenol, γ-sitosterol) dan 1 jenis

vitamin yaitu vitamin E.

Pada ekstrak heksana ini hanya terdapat dua komponen

utama yaitu 4,11,11-trimetil-8-metilen bisiklo-7,2,0-undek-4-

ena dan senyawa yang tidak bisa diidentifikasi dengan data

base NIST library. Senyawa tersebut memiliki karakteristik

spektrum massa sebagai berikut :

Senyawa 1. Base peak senyawa ini terjadi pada m/z 127.

Fragmentasi yang dominan terjadi pada m/z (rel Int.) 43

(25.9), 51 (14.8), 53 (10.2), 54 (15.0), 55 (26.9), 59 (11.5),

65 (21.7), 67 (51.8), 68 (42.0), 69 (30.7), 71 (18.1), 77

(18.2), 78 (11.7), 79 (14.9), 81 (19.9), 82 (14.1), 91(66.5), 92

(20.3), 95 (25.5), 99 (20.4), 104 (13.9), 105 (15.0), 117

(43.7), 128 (13.9), 140 (21.2), 155 (16.3), 173 (11.2), 200

(24.9) dan 204 (10.3). Senyawa ini merupakan komponen

kedua terbanyak pada ekstrak heksana setelah 4,11,-trimetil-

8-metilen bisiklo-7,2,0-undek-4-ena (seskuiterpena) dan

memiliki ion molekul pada m/z 232 (18.8). Fenomena ini

mengindikasikan bahwa senyawa ini memiliki berat molekul

(BM) 232. Senyawa ini diperkirakan adalah dihidrokawain

yang bersifat narkotik karena jika dibandingkan dengan berat

molekul senyawa kawain (BM 230), hanya terdapat

kelebihan dua atom hidrogen. Hal ini terjadi karena hilangnya

ikatan rangkap C7 pada senyawa kawain sehingga berat

molekulnya bertambah seberat 2 atom hidrogen. Fenomena ini

dapat dibuktikan dengan melihat pola fragmentasi yang paling

dominan terjadi pada m/z 68, 91, 117, 127, 141, 200 dan 232

seperti terlihat pada Gambar 1.

Gambar 1. Fragmen senyawa 1 (dihidrokawain)



ekstrak ini memiliki karakteristik spektrum massa sebagai
berikut : Senyawa 2. Fragmentasi senyawa ini yang dominan
terjadi pada m/z (Rel. Int.) 41 (20.4), 43 (81.7), 51 (10.1), 71
(56.2), 85 (26.9), 99 (9.4), 113 (8.2), 154 (13.3), 155 (10.0),
168 (13.8), 169 (11.1) dengan base peak pada m/z 57. Melihat
karakteristik spektrum massanya, senyawa ini diperkirakan
adalah golongan hidrokarbon alifatik rantai panjang, karena
fragmentasi molekulnya lebih mirip dengan senyawa-senyawa
dari golongan tersebut.

Senyawa 3. Fragmentasi yang dominan dari senyawa ini
terjadi pada m/z (Rel. Int.) 41 (20), 43 (80), 55 (23), 56 (13),
69 (15), 71 (58), 83 (12), 85 (36), 97 (10), 99 (11) dengan base
peak pada m/z 53. Pola fragmentasi yang ditampilkan oleh
senyawa ini tidak jauh berbeda dengan pola fragmentasi dari
senyawa 2. Berdasarkan hal tersebut maka diperkirakan bahwa
senyawa 3 ini segolongan dengan senyawa 2.

Ekstrak Kloroform
Hasil analisis kromatografi gas ekstrak kloroform batang
Wati ini menunjukkan adanya 21 komponen kimia dengan 7
komponen utama. Ketujuh komponen utama tersebut masingmasing
adalah 1-(2-metoksibenzoil)-2-(metoksimetil)
pirolidina, p-undesil anisol, yangonin dan 4 senyawa yang
tidak bisa diidentifikasi dengan data base. Sedangkan
komponen minor pada ekstrak ini terdiri dari 1 senyawa
hidrokarbon beroksigen (1,2-dimetoksi-1-feniletana), 1
senyawa turunan monoterpena (7-metoksi-7-(pmetoksifenil)-
2-norbonena), 3 senyawa turunan fenol (1(2-
hidroksi-4,6-dimetoksifenil)-3-(4-hidroksifenil)-2-propen-1-
on; 2’,4’-dihi-droksi-5’-metoksi calkon; 2’-Hidroksi-4,4’,6-
trimetoksi calkon), 2 senyawa alkaloida (; asam 5-benziloksi
pirimidin-2-karboksilat; 5-(asetiloksi)-5,6-dihidro-1-(1-okso-
3-fenil-propoksi)-2(1H)-piridinon) serta dua senyawa lakton
yaitu kawain dan metistisin.

Masih terdeteksinya senyawa p-undesil anisol pada
ekstrak kloroform dan ekstrak heksana disebabkan karena
senyawa ini adalah senyawa semipolar yang bersifat sedikit
larut pada pelarut heksana dan larut baik pada pelarut
kloroform, sehingga senyawa ini akan terdistribusi pada
kedua pelarut tersebut dengan kandungan lebih tinggi pada
pelarut kloroform.

Senyawa turunan fenol yaitu 2’-hidroksi-4,4’,6-
trimetoksi calkon memiliki aktifitas biologi untuk terapi
penyakit kolera di samping bersifat diuretik (Windholz et al.
(1996). Senyawa kawain merupakan senyawa narkotik pada
tumbuhan ini dan senyawa metistisin merupakan senyawa
sedatif. Akan tetapi dilihat dari pola kromatogram hasil
analisis dengan GCMS terlihat bahwa kedua senyawa ini
hanya merupakan komponen minor.

Jika dibandingkan dengan ekstrak heksana, pada ekstrak
kloroform ini jumlah komponen yang tidak bisa diidentifikasi
dengan data NIST library (data base) jauh lebih banyak yaitu
10 komponen. Masing-masingnya memiliki karakteristik
spektrum massa sebagai berikut:

Senyawa 4. Senyawa ini memiliki fragmentasi yang
dominan pada m/z (Rel. Int.) 43 (31.2), 45 (7.5), 51 (9.1), 53
(7.2), 65 (27.5), 67 (18.8), 92 (7.4), 97 (13.3), 116 (6.2), 141
(5.4), 173 (16.3) dengan base peak dan ion molekul masingmasing
pada m/z 91 dan 188 (17.8).

Senyawa 5. Fragmentasi yang dominan dari senyawa ini
terjadi pada m/z (Rel. Int.) 51 (20.3), 56 (11.9), 59 (12.0), 65
(24.5), 77 (15.2), 95 (10.3), 115 (22.1), 128 (19.0), 129
(17.6), 141 (26.4), 155 (12.1), 173 (67.9), 186 (10.0) dengan
base peak pada m/z 91. Sedangkan ion molekulnya sama
dengan ion molekul senyawa 4 yaitu pada m/z 188 (96.3).
Fenomena ini menyatakan bahwa kedua senyawa ini (4, 5)



memiliki berat molekul yang sama yaitu 188. Di samping itu
pola fragmentasi kedua senyawa ini juga tidak terlalu jauh
berbeda. Mungkin sekali dua senyawa ini merupakan isomer ;
dengan kata lain kedua senyawa ini hanya berbeda pada
formasi struktur ruangnya saja.

Senyawa 6. Sama dengan senyawa 4 dan 5, senyawa ini
juga memiliki base peak pada m/z 188 yang sekaligus sebagai
ion molekulnya. Berdasarkan pola fragmentasinya, senyawa ini
diperkirakan masih merupakan isomer senyawa 4 dan 5 dengan
fragmentasi molekul yang dominan pada m/z 50 (11.1), 51
(25.7), 53 (15.8), 59 (20.2), 63 (10.1), 65 (22.42), 77 (22.8), 79
(11), 91 (56.3), 115(29.2), 128 (24.9), 129 (26.5), 141 (37.2),
155 (12.8), 156 (10.1) 157 (15.5), 173 (56.0).

Senyawa 7. Ion molekul senyawa ini muncul pada m/z 218
yang juga merupakan base peak. Fragmentasi molekul
dominan lainnya terjadi pada m/z (Rel. Int.) 53 (10), 59 (11.8),
78 (11.1), 78 (10.1), 91 (16.52), 115 (16.8), 121 (77.0), 128
(13.4), 144 (14.1), 145 (25.4), 146 (910.7), 171 (27.2), 186
(10.3), 187 (30.7), 203 (59.5).

Senyawa 8. Fragmentasi senyawa ini terjadi pada m/z (Rel.
Int) 51 (23.9), 53 (16,0), 55 (15.1), 59 (15.9), 63 (11.9), 65
(17.2), 77 (36.4), 78 (14.0), 79 (14.9), 91 (23.0), 115 (22.3),
121 (77.3), 128 (13.6), 135 (48.4), 144 (14.5), 145 (27.5), 146
(11.7), 159 (17.5), 161 (15.4), 171 (26.8), 172 (11.6), 173
(10.8), 186 (11.8), 187 (32.6), 203 (59.7), 219 (15.5) dengan
base peak pada m/z 218 dan ion molekul pada m/z 232. Pola
fragmentasi senyawa 8 ini tidak berbeda jauh dengan senyawa
7. Hanya terdapat kelebihan berat molekul 14 (CH2) dari
senyawa 7 (BM 218). Berdasarkan hal tersebut diduga senyawa
8 ini memiliki struktur inti yang sama dengan senyawa 7 ,
hanya berbeda pada formasi gugus samping.

Senyawa 9 dan senyawa 10. Kedua senyawa ini
merupakan 2 di antara 7 komponen utama ekstrak kloroform
batang Wati. Analisis spektromerti massa memperlihatkan
bahwa kedua senyawa ini memiliki karakteristik spektrum
massa yang identik satu sama lain dengan berat molekul sama
(232). Akan tetapi kromatogram hasil analisis kromatografi gas
jelas menunjukkan bahwa kedua senyawa ini memiliki waktu
retensi yang berbeda, yang mengisyaratkan bahwa kedua
senyawa ini juga berbeda. Berdasarkan fenomena ini sangat
mungkin dua senyawa ini memiliki struktur yang sama, hanya
berbeda pada formasi struktur ruangnya saja (isomer) yang
tidak bisa dibedakan hanya dengan melihat pola
fragmentasinya. Fragmentasi senyawa tersebut yaitu pada m/z
(Rel. Int.) 51 (24.3), 53 (13.5), 59 (15.4), 63 (13.8), 65 (11.4),
77 (27.9), 79 (12.1), 115 (35.0), 116 (10.5), 135 (57.5), 143
(13.9), 159 (35.5), 171 (11.2), 173 (27.0), 175 (13.7), 185
(32.0), 187 (16.5), 200 (11.6), 201 (24.4), 217 (64.8), 218
(10.0) dan base peak pada m/z 232.

Senyawa 11. Senyawa ini merupakan salah satu
komponen utama pada ekstrak kloroform. Pola fragmentasi
senyawa ini identik dengan pola fragmentasi senyawa 1
(dihidrokawain) yang muncul pada ekstrak heksana. Diduga
senyawa ini juga dihidrokawain yang memiliki sifat sedikit
larut dalam pelarut heksana dan larut baik dalam pelarut
kloroform di samping kandungannya yang besar dalam
sampel, sehingga senyawa ini akan terdistribusi ke dalam dua
jenis pelarut tersebut (heksana dan kloroform).

Senyawa 12. Senyawa ke-sembilan yang tidak bisa
diidentifikasi struktur kimianya pada ekstrak kloroform
batang Wati ini memiliki fragmentasi yang dominan pada
m/z (Rel. Int.) 50 (9.8), 51 (24.0), 53 (9.3), 59 (15.2), 63
(8.3), 69 (45.2), 77 (30.7), 102 (11.0), 103 (22.2), 115 (10.3),
125 (7.6), 127 (7.7), 128 (17.9), 129 (21.2), 131 (8.0), 157
(51.3), 158 (7.8), 185 (23.2), 199 (8.1), 200 (33.3), 211
(10.8), 229 (13.7) dengan base peak pada m/z 228. Ion
molekul senyawa ini muncul pada m/z 230 (2.6).

Senyawa 13. Senyawa terakhir yang tidak bisa
diidentifikasi pada ekstrak kloroform ini merupakan salah
satu komponen utama yang tidak bisa diidentifikasi
strukturnya dengan data base. Senyawa ini memiliki
fragmentasi yang dominan pada m/z (Rel. Int.) 51 (17.0), 65
(11.7), 67 (11.4), 69 (14.2), 77 (22.6), 91 (18.4), 127 (13.1),
131 (25.7), 136 (33.4), 140 (23.9), 147 (10.4) 161 (23.6), 167
(12.7) dengan base peak pada m/z 135. Sedangkan ion
molekulnya muncul pada m/z 276 (43.1). Jika dibandingkan
dengan spektrum massa senyawa metistisin maka terlihat
bahwa ion molekul senyawa ini hanya memiliki selisih dua
atom hidrogen dan sama-sama memiliki base peak pada m/z
135. Jadi diduga senyawa ini adalah senyawa metistisin yang
kehilangan ikatan tidak jenuhnya (ikatan rangkap) pada
posisi C7 atau dihidrometistisin yaitu senyawa yang bersifat
sedatif (Perry)(1). Dugaan ini dapat dibuktikan dengan melihat
hasil fragmentasi senyawa ini (Gambar 2).

Ekstrak Metanol
Hasil analisis kromatografi gas ekstrak metanol batang
Wati terlihat lebih sederhana dibanding dua ekstrak di atas
(heksana, kloroform). Pada ekstrak metanol ini hanya
terdeteksi 14 komponen kimia. Identifikasi dengan data NIST
library memperlihatkan bahwa komponen kimia pada ekstrak
metanol ini berbeda sama sekali baik dengan komponen
ekstrak heksana maupun komponen ekstrak kloroform tapi
tidak berbeda dengan komponen ekstrak metanol daun

Pada ekstrak metanol batang Wati ini hanya terdapat 2
komponen utama yaitu 2,3-dihidro-3,5-dihidroksi-6-metil-4Hpiran-
4-on dan asam levulinat. Sedangkan komponen lainnya
terdiri dari 4 senyawa alkohol (glisidol, 2-(Eteniloksi)-etanol,
furfuril alkohol, hidroksimetilfurfurol), 1 senyawa asam
karboksilat (asam asetat), 2 senyawa alkaloida (5-metil-Nmetilhistamin,
4-piperidina karboksamida), 2 senyawa
hidrokarbon beroksigen (4-siklopentena-1,3-dion;; 5-hidroksi-
2-(hidroksimetil)-4H-piran-4-on), 1 senyawa hidrazona
(isobutiraldehida n-propylhidrazona) di samping dua senyawa
yang tidak teridentifikasi.

Dua senyawa yang tidak bisa diidentifikasi tersebut
masing-masing memiliki karakteristik spektrum massa sebagai
berikut:

Puncak 14. Fragmentasi dominan senyawa pada puncak 14
ini terjadi pada m/z (Rel. Int.) 42 (12.1), 44 (14.0), 45 (16.7),
55 (36.4), 73 (40.2), 74 (4.7), 85 (4.1), 95 (16.9), 101 (43.6),
110 (6.6) dengan ion molekul pada m/z 126 (1.9) dan ion
molekul pada m/z 43.

Puncak 15. Senyawa ini memiliki ion molekul 128 (23.9)
dengan base peak pada m/z 43. Sedangkan fragmentasi yang
dominan terjadi pada m/z (Rel. Int.) 42 (11.9), 44 (53.1), 45
(54.4), 55 (15.9), 56 (8.3), 57 (41.9), 58 (9.7), 73 (8.59), 85


Hubungan Struktur dengan Aktivitas
Komponen kimia yang bersifat narkotik (kawain,
dihidrokawain) dan sedatif (metistisin, dihidrometistisin)
pada batang Wati memiliki struktur dasar yang sama, begitu
juga dengan senyawa yangonin (Gb. 3). Reaktivitas senyawa
dihidrometistisin lebih lambat dibanding senyawa metistisin,
tetapi akan memberikan pengaruh yang jauh lebih lama(1).
Jika dilihat dari struktur kedua senyawa tersebut, terlihat
bahwa efek tersebut hanya dipengaruhi oleh hilangnya ikatan
rangkap pada posisi C7 senyawa metistisin (menjadi
dihidrometistisin). Hal yang sama jelas terjadi juga pada
senyawa kawain dengan dihidrokawain sehingga reaktifitas
senyawa dihidrokawain relatif lebih lambat dari kawain akan
tetapi pengaruhnya lebih lama.

Lain halnya jika dilihat dari perbedaan struktur
senyawa kawain dan metistisin. Jelas terlihat bahwa
penambahan gugus metilendioksi pada cincin fenil
senyawa kawain yang membentuk senyawa metistisin
berakibat hilangnya sifat narkotik senyawa tersebut,
sehingga senyawa metistisin hanya memiliki sifat sedatif;
begitu juga halnya dengan senyawa dihidrokawain dan
dihidro-metistisin. Berdasarkan fenomena ini dapat
diramalkan bahwa senyawa yangonin yang merupakan 12-
metoksikawain memiliki sifat narkotik lemah atau berada
di antara sifat senyawa kawain dan metistisin. Dugaan ini
didasarkan pada kenyataan bahwa penambahan gugus
samping pada cincin fenil baik dari senyawa kawain
maupun dihidrokawain berakibat menurunnya sifat
narkotik senyawa tersebut.

KESIMPULAN
Batang wati juga mengandung senyawa yang bersifat
narkotik yaitu senyawa kawain, dihidrokawain dan
yangonin serta senyawa metistisin dan dihidrometistisin
yang bersifat sedatif seperti yang terdapat pada bagian daun
dan akarnya. Kandungan senyawa dihidrometistisin pada
bagian batang wati jauh lebih tinggi dibanding
kandungannya pada bagian daun sehingga efek narkotik
jauh lebih kuat pada penggunaan bagian batang dibanding

KEPUSTAKAAN
1. Agusta A, Jamal Y, Chairul. Analisis Komponen Kimia Daun Wati
(Piper methysticum). Berita Biologi.1997, 4(2): In Press.
2. Perry LM, Metzger J. Medicinal Plants of East and Southeast Asia:
Attributed Properties and Uses, The MIT Press, Cambridge,
Massachusetts, London. 1980, hal 198.
3. Windholz M, Budavari S, Stroumtsos LY, Fertig MN. The Merck
Index. An Encyclopedia of Chemicals and Drugs, 12th ed, Rahway,
New York: Merck & Co., Inc.,. 1996, hal 334, 1221, 1297.

UCAPAN TERIMA KASIH
Penulis mengucapkan terima kasih kepada Dr. B. Paul Naiola yang
telah membawa material penelitian dari Papua (Irian Jaya) dan
mengembang biakkannya di kebun percobaan Lab. Treub, Puslitbang
Biologi LIPI serta masukannya pada tulisan ini.



HASIL DAN PEMBAHASAN
Terdapat 38 orang pasien PD yang datang ke Poliklinik
Saraf Rumah Cipto Mangunkusumo Jakarta Pusat pada bulan
Agustus sampai Oktober 2003. Dari 38 orang tersebut hanya
31 orang yang tercatat mendapat levodopa dan benserazid
dengan dosis tertentu.

Rata-rata ESS pasien PD dalam penelitian ini adalah 7,2.
Hasil ini lebih kecil dari yang dilaporkan oleh Wegelin et al
(2005) yaitu 12. Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh
perbedaan rata-rata usia; pada penelitian kami rata-rata usia
pasien lebih muda. Penelitian pada sampel yang lebih besar
dan lebih bervariasi dibandingkan dua penelitian di atas
menemukan bahwa skor ESS pada pasien PD adalah 9.1.

Definisi rasa kantuk di siang hari yang patologis pada
penelitian kami adalah jika skor ESS > 10. Hanya 17% (6/35)
pasien PD pada penelitian ini yang masuk dalam rentang
patologis. Pada penelitian Wegelin et al (2005) 59% pasien
dinilai memiliki skor patologis.

Grafik 1. Scatterplot skor Epworth Sleepiness Scale dengan dosis
levodopa pada pasien Parkinson’s Disease

Dosis levodopa para pasien yang berada pada rentang
patologis untuk rasa kantuk di siang hari (ESS>10) adalah 300
mg per hari. Sedangkan dosis benserazid pada pasien yang
berada pada rentang patologis untuk rasa kantuk di siang hari
(ESS>10) adalah 75 mg per hari.

Tidak ada korelasi antara rasa kantuk di siang hari (ESS)
dengan variabel berikut: umur, skala, dosis levodopa dan
benserazid. Sebaliknya Epworth Sleepiness Score berkorelasi
positif dengan durasi penyakit (Spearman rho = 0.401; n = 38;
p = 0.013). Korelasi antara ESS dan durasi penyakit adalah
satu-satunya korelasi antara ESS dengan variabel lain (Tabel
2).

Kekurangan penelitian ini adalah tidak menggunakan
kontrol sehingga tidak diketahui apakah ada perbedaan yang
bermakna antara rasa kantuk pada pasien PD dan pada subjek
normal. Kekurangan lain adalah tidak menilai gangguan
neuropsikiatrik lain, sehingga tidak dapat ditentukan apakah
rasa kantuk yang terjadi akibat PD atau akibat gangguan
neuropsikiatrik lain yang menyertai. Kami juga tidak
memasukkan pengukuran insomnia malam hari yang mungkin
mempengaruhi rasa kantuk di siang hari.

KESIMPULAN
1. Pada penelitian ini tidak terdapat hubungan antara obat-

obat antiparkinson, tingkat keparahan penyakit, dan umur
subjek dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD.

2. Pada penelitian ini terdapat hubungan antara durasi
penyakit dengan rasa kantuk di siang hari pada pasien PD.

UCAPAN TERIMA KASIH

Dengan selesainya penelitian dan penulisan makalah ini, penulis
menyampaikan terima kasih kepada Prof. Dr. H. Jusuf Misbach, SpS(K),
Dr. Yofizal, SpS(K) dan seluruh Staf Bagian Neurologi Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Umum Pusat Nasional
Dr. Cipto Mangunkusumo yang telah mengijinkan kami mengambil data
dan memberi bantuan selama penelitian di Poliklinik Neurologi.


KEPUSTAKAAN
1. Lambardo MC. Penyakit Degeneratif dan Gangguan Lain pada Sistem
Saraf. Dalam: Price SA, Wilson LM. Patofisiologi edisi 4. EGC. 1994
2. Mycek MJ, Harvey RA, Champe PC, Gertner SB. Lippincott’s
Illustrated Reviews: Pharmacology. JB. Lippincott Co. 2000



3. Nussbaum RL. Ellis CE. Alzheimer’s Disease and Parkinson’s Disease.
N Engl J Med 2003; 348(14): 1356-1364.
4. Wegelin J, McNamara P, Durso R, Brown A, McLaren D. Correlates of
excessive daytime sleepiness in Parkinson’s disease. Parkinsonism and
Related Disorder 2005; 11: 441-448.

5. Ravin ISP. Dopamine Agonist Induce Episodes of Irresistible Daytime
Sleepiness. Eur Neurol 2003; 49: 30-33.

6. Frucht S, Rogers JD, Greene PE, Gordon MF, Fahn S. Falling asleep at
wheel: motor vehicle mishaps in persons taking pramipexole and
ropinirole. Neurology 1999; 52: 1908-1910.

7. Homann CN, Wenzel K, Suppan K, Ivanic G, Kriechbaum N, Crevenna
R, Ott E. Sleep attack in patients taking dopamine agonists: review. BMJ
2002;324: 1483-7.
8. O'Suilleabhain PE, Dewey RB Contributions of dopaminergic drugs and
disease severity to daytime sleepiness in Parkinson disease. Arch
Neurol. 2002; 59(6):986-9

9. Leger D. The Cost of Sleep-Related Accident: A Report for the National
Commision on Sleep Disorders Research. Sleep 1994 ; 17(1): 84-93.

For knowledge is a steep which a few may climb,

while duty is a path which all may tread

(Lewis Morris)

TINJAUAN PUSTAKA

Proses dalam

Umbilical Cord Blood Banking

Maria Teresa Wijaya, Ferry Sandra

Research Center, PT. Kalbe Farma Tbk., Jakarta, Indonesia

ABSTRAK

Sejak aplikasi pertamanya dalam transplantasi di tahun 1988, sel induk (stem cells) dari

darah tali pusat (umbilical cord blood atau UCB) mulai disebut-sebut sebagai pengganti sel

induk dari sumsum tulang belakang. Bahkan, dengan berbagai keuntungan yang ditawarkan,

kini UCB perlahan mulai menggantikan posisi sumsum tulang belakang sebagai sumber utama

sel induk untuk terapi. Seiring dengan meningkatnya peranan UCB, mulai muncullah UCB bank

sebagai tempat penyimpanan sel induk untuk digunakan di kemudian hari.

Proses yang dilakukan dalam UCB banking secara umum meliputi tiga tahapan, yaitu

isolasi, pemrosesan dan screening, serta penyimpanan jangka panjang. Dalam ketiga tahapan

tersebut, ada banyak faktor yang menentukan tingkat kualitas UCB yang didapatkan. Mengingat

pentingnya peranan kualitas UCB (terutama dilihat dari segi kuantitas sel induk yang

didapatkan) dalam menentukan keberhasilan transplantasi, amatlah penting untuk

memaksimalkan tiap tahap dalam proses UCB banking.

INTRODUKSI

Keberadaan colony-forming cells dalam UCB pertama

kali ditunjukkan oleh Knudtzon (1974)1. Beberapa tahun

kemudian, Nakahata dan Ogawa (1982) menemukan bahwa

populasi colony-forming cells tersebut mengandung antara

lain, sel induk dan early hematopoietic progenitor cells2. Dan

pada tahun 1988 diadakanlah, untuk pertama kalinya di dunia,

transplantasi UCB pada seorang pasien anak penderita

Fanconi Anemia3. Data sampai November 2004 menunjukkan

bahwa sudah ± 6000 transplantasi UCB dilakukan di seluruh

dunia4.

Seiring dengan makin banyaknya riset tentang UCB,

popularitas UCB sebagai alternatif sumber sel induk

(khususnya sel induk hematopoietik) untuk pengobatan kanker

mulai menanjak. Dengan berbagai keuntungan yang

ditawarkan oleh penggunaan UCB dalam transplantasi,

muncullah ide-ide untuk mengadakan sebuah sistem

penyimpanan UCB atau UCB banking, mirip dengan sistem

yang sudah ada terlebih dahulu untuk sumsum tulang

belakang. Hal ini dimaksudkan untuk memberikan kesempatan

yang lebih luas bagi pasien yang membutuhkan transplantasi

dengan menyediakan sampel UCB yang terorganisir dalam

skala besar. Koike (1983) menemukan bahwa sel-sel yang

diisolasi dari UCB dapat tetap bertahan hidup dan masih

mempunyai potensi untuk berdiferensiasi menjadi berbagai

macam sel dalam garis hematopoietik in vitro setelah

cryopreservation5. Salah satu implikasi temuan Keiko ini

adalah bahwa sampel UCB bisa disimpan selama bertahuntahun

dalam nitrogen cair untuk kemudian digunakan dalam

transplantasi di masa mendatang; ini merupakan prinsip dasar

proses UCB banking. Dalam perkembangannya, UCB bank

dapat digolongkan menjadi dua, yaitu public bank yang nonprofit

dan membuka akses bagi siapa saja yang membutuhkan

UCB yang tersimpan di sana, dan private bank yang forprofit,
menarik biaya penyimpanan, dan membatasi akses
penggunaan sampel UCB hanya untuk klien dan keluarganya.
Saat ini sudah ada beberapa UCB bank yang tersebar di
seluruh dunia, terutama di Amerika Serikat, di mana terdapat
setidaknya 15 public UCB banks6.
Proses penyimpanan UCB secara umum meliputi tiga
tahap: (1) isolasi UCB, (2) pemrosesan dan screening, dan (3)
cryopreservation. Tahap pertama meliputi berbagai macam
teknik isolasi UCB, seperti koleksi secara in-utero atau exutero
serta berbagai variabel lainnya seperti jarak antara saat
kelahiran dan isolasi UCB. Tahap kedua meliputi pilihan
penggunaan open atau closed method, pengambilan sampel
untuk screening berbagai macam penyakit, serta pemrosesan
UCB untuk mempermudah penyimpanan. Tahap ketiga
meliputi controlled-rate freezing : sampel UCB didinginkan
secara bertahap sebagai persiapan untuk penyimpanan jangka
panjang di suhu -196oC dalam nitrogen cair yang merupakan
tahap terakhir dalam proses penyimpanan UCB.

ISOLASI UCB
Tahap ini memegang peranan penting dalam menentukan
kualitas produk UCB yang dihasilkan, seperti volume total
UCB, jumlah total nucleated cell (TNC), dan total sel CD34+.
Berdasarkan saat pengambilan, ada dua metode, yaitu in-utero
dan ex-utero. Metode yang pertama berarti isolasi UCB
dilakukan saat plasenta masih berada di dalam rahim,
sedangkan metode yang kedua berarti isolasi dilakukan saat
plasenta sudah berada di luar rahim. Secara umum, masingmasing
memiliki keuntungan dan kerugiannya sendiri-sendiri.
Metode in-utero menghasilkan volume sampel yang lebih
besar karena proses isolasi dilakukan segera setelah kelahiran
bayi, namun lebih sulit dilakukan dan dapat mengganggu
jalannya proses kelahiran. Sebaliknya, isolasi UCB ex-utero
lebih mudah dan dapat dilakukan oleh staf UCB bank yang
sudah terlatih; namun biasanya jumlah sel yang bisa diisolasi
lebih sedikit dan lebih berisiko terkontaminasi bakteri7. Mana
yang sebenarnya lebih baik di antara kedua metode ini masih
menjadi subyek banyak penelitian hingga saat ini. Beberapa
kelompok sudah melakukan analisis statistik mengenai
pengaruh metode isolasi terhadap jumlah TNC dan sel CD34+
yang merupakan dua parameter penting penentu keberhasilan
sebuah transplantasi. Penelitian Surbek dkk. menunjukkan
bahwa untuk kasus kelahiran normal, isolasi in-utero
menghasilkan volume UCB dan jumlah TNC yang lebih
banyak8. Hasil ini dikonfirmasi lagi oleh temuan Solves et al.,
yang melakukan analisis statistik retrospektif terhadap unitunit
UCB yang disimpan di Valencia Cord Blood Bank. Selain
itu, mereka juga menunjukkan bahwa tingkat kontaminasi
biologi pada sampel yang diisolasi secara ex-utero relatif lebih
tinggi7. Untuk kelahiran dengan operasi caesar, perbandingan
kedua metode koleksi juga menunjukkan superioritas metode
in-utero9. Perbedaan hasil kedua metode disebabkan oleh dua
hal: adanya jeda waktu yang signifikan antara proses cord
clamping dan isolasi darah yang terkandung di dalamnya dan
terjadinya penggumpalan darah pada kasus isolasi ex-utero7
Namun tidak semua hasil penelitian mendukung hipotesis
superioritas metode in-utero. Sparrow et al. menunjukkan
tidak ada perbedaan antara kedua metode isolasi UCB pada
kasus kelahiran normal10. Sementara Yamada melaporkan
bahwa volume UCB dan total jumlah sel CD 34+ yang lebih
tinggi dapat dihasilkan dengan metode isolasi ex-utero dan
kelahiran caesar. Perbedaan hasil berbagai penelitian ini bisa
disebabkan oleh bermacam faktor, misalnya faktor jumlah
sampel yang dianalisis dan perbedaan kebiasaan praktek di
masing-masing rumah sakit tempat isolasi UCB dilakukan11.
Selain faktor pilihan metode yang digunakan, beberapa
faktor obstetrik juga dapat mempengaruhi kualitas UCB yang
didapatkan. Penelitian menunjukkan bahwa kualitas UCB
yang lebih baik berkorelasi dengan: (1) primigravidae, yaitu
ibu yang melahirkan untuk pertama kalinya (2) bayi berjenis
kelamin perempuan (3) keluarnya plasenta tidak lebih dari 10
menit setelah kelahiran bayi (4) isolasi UCB dilakukan tidak
lebih dari 5 menit setelah keluarnya plasenta (5) berat plasenta
> 600 g., dan (6) usia kehamilan yang lebih dari 39
minggu12,13. Selain itu, satu hal yang cukup menarik adalah
stres selama proses kelahiran, misalnya kelahiran yang sulit,
berkorelasi dengan kualitas UCB yang lebih baik. Hal ini
mungkin disebabkan oleh adanya aktivitas berbagai macam
cytokines yang mendorong mobilisasi sel induk ke UCB14.
Mengingat betapa pentingnya mendapatkan jumlah TNC
yang sebanyak-banyaknya dalam isolasi UCB, beberapa
peneliti telah mengusulkan bermacam cara isolasi baru untuk
meningkatkan volume UCB yang bisa diperoleh. Elchalal, et
al. mengusulkan sebuah metode yang menggunakan blood bag
dan syringe berisi sodium klorida untuk flushing. Metode ini
dianggap yang paling efektif, namun jarang dipakai karena
adanya peningkatan kontaminasi bakteria dan sel-sel ibu15.
Ada juga yang mengusulkan pengambilan UCB bukan hanya
dari tali pusat (cord blood) tapi juga dari plasenta. Dalam
metode ini, UCB dikumpulkan dalam dua fraksi, yang pertama
dari cord blood melalui umbilical venipuncture saat plasenta
masih di dalam rahim dan yang kedua dari hasil flushing
plasenta dengan saline yang telah ditambahi heparin.
Peningkatan kualitas UCB yang diisolasi terlihat dari lebih
tingginya volume total (rata-rata 119.6 ml vs 71-98 ml dengan

metode lain), lebih tingginya jumlah TNC dan mononuclear
cells, serta tidak adanya peningkatan kontaminasi bakteria dan
sel-sel ibu16.

PEMROSESAN DAN SCREENING
Untuk tahap ini, ada dua pilihan sistem yang bisa
digunakan yaitu closed dan open system. Pemilihan sistem ini
juga harus disesuaikan dengan metode isolasi yang digunakan.
Open system adalah pemrosesan UCB dalam tube. Biasanya
UCB diisolasi menggunakan syringe dan ditransfer ke dalam
tube untuk disimpan dan diproses lebih lanjut. Sistem ini
disebut open system karena perpindahan dari satu tube ke tube
lain memberikan ruang terbuka untuk kontak spesimen dengan
udara bebas, termasuk kontaminan yang terkandung di
dalamnya15. Sebaliknya, penggunaan closed system
meniadakan kontak antara spesimen dengan udara bebas
karena UCB sampel disimpan dan diproses dalam sebuah bag
system yang tersambung satu sama lain dan karena itu transfer
antar kantong dapat dilakukan tanpa membuka kantong sama
sekali17. Terlihat jelas superioritas closed system dalam hal
proteksi sampel, walaupun tentu saja hal ini dibarengi dengan
lebih mahalnya biaya yang harus dikeluarkan. Saat ini
sebagian besar UCB bank sudah menggunakan closed system
mengingat pentingnya menjaga sterilitas sampel yang akan
disimpan15.
Setelah UCB tersimpan dalam container, UCB akan
diproses untuk bisa mempermudah penyimpanan jangka
panjang. Ada dua jenis proses yang lazim dilakukan, yaitu
volume reduction dan red blood cells depletion. Proses volume
reduction dilakukan terutama untuk memperkecil ruang yang
diperlukan untuk penyimpanan sampel dalam cryogenic tank
sedangkan red blood cells depletion bertujuan untuk
menghindari terjadinya reaksi penolakan graft akibat ABO
antigen incompatibility. Dalam open system, kedua proses ini
bisa dilakukan dengan pemisahan sentrifugasi berdasarkan
gradien densitas atau melalui proses seleksi positif sel CD34+.
Sedangkan untuk closed system, adalah para ilmuwan dari
New York Blood Center yang mempelopori pengembangan
teknik volume reduction dan red blood cells depletion yang
pertama. Teknik yang mereka kembangkan didasarkan pada
pembentukan rouleaux dengan menggunakan hydroxyethyl
starch (HES) dan sentrifugasi untuk memisahkan leukosit
dalam supernatant dengan sel darah merah yang terkumpul di
dasar18. Metode inilah yang menjadi dasar dari perkembangan
metode-metode yang sekarang banyak dipakai di laboratorium
dan UCB bank.

Selanjutnya adalah proses screening, meliputi pencatatan
sejarah kesehatan keluarga dan tes terhadap darah ibu serta
sampel UCB yang telah diisolasi. Hal ini dilakukan untuk
meyakinkan bahwa UCB unit yang ada pantas untuk disimpan
dan mempunyai potensi untuk digunakan dalam transplantasi
di kemudian hari. Foundation for Accreditation of Cellular
Therapy (FACT-NETCORD) dan American Association of
Blood Banks (AABB) telah mengeluarkan guidelines yang
mengatur tentang apa saja informasi latar belakang kesehatan
keluarga dan ibu yang perlu dikumpulkan. Untuk disease
screening, FACT-NETCORD mengharuskan UCB bank untuk
melakukan tes atas status HIV-1 dan -2, HTLVI/II, HCV dan
HbsAg, sementara AABB hanya menyarankan untuk tes HIV-
1 antigen, anti-HBc, dan sifilis6. Semua tes tersebut tidak bisa
dilakukan di UCB dan oleh karena itu harus dilakukan dengan
menggunakan sampel darah ibu. Sementara itu, sampel UCB
akan dites untuk mengecek kontaminasi bakteri dan jamur,
golongan darah (ABO) dan rhesus. Selain itu, untuk menjaga
kualitas UCB yang akan disimpan, beberapa UCB bank juga
melakukan tes untuk menentukan jumlah TNC, jumlah sel
CD34+ dan jumlah sel yang viable. Penghitungan jumlah TNC
dilakukan dengan automated cell counter, kuanitifikasi sel
CD34+ dilakukan dengan flow cytometry sementara tes
viability dilakukan dengan menggunakan trypan blue dye dan
hemacytometer.

Untuk public bank, dengan target penggunaan UCB untuk
allogeneic transplantation, biasanya dilakukan tes tambahan
untuk menentukan tipe HLA tiap sampel. Ada tiga lokus yang
biasanya dites, yaitu lokus HLA-A, HLA-B (MHC tipe I) dan
DRB1 (MHC tipe II). Hal ini dilakukan karena HLA matching
sangat penting untuk mencegah timbulnya graft vs host
disease (GvHD). Dengan melakukan tes sebelum
penyimpanan, proses pencarian donor yang sesuai untuk tiap
resipien akan menjadi lebih mudah dan cepat.

CRYOPRESERVATION: PENYIMPANAN JANGKA
PANJANG
Untuk penyimpanan jangka panjang, ada tiga hal yang
perlu diperhatikan, yaitu controlled-rate freezing, penambahan
cryoprotectant dan penyimpanan dalam tanki nitrogen cair.
Controlled-rate freezing perlu dilakukan untuk mencegah
stres yang berlebihan pada sel-sel akibat perubahan suhu yang
terlalu mendadak. Tahap ini bisa dilakukan menggunakan
controlled-rate freezer yang menawarkan kemudahan proses
pembekuan secara otomatis. Alternatif lain adalah
memasukkan tube berisi sel ke dalam sebuah container berisi
ethanol yang kemudian dipindahkan dari kulkas bersuhu tinggi
ke yang lebih rendah secara bertahap dalam jangka waktu
tertentu. Ethanol disini berfungsi untuk mengkontrol turunnya
suhu secara bertahap.


dipakai, yang paling umum digunakan adalah dimethyl
sulphoxide (DMSO). Fungsi cryoprotectant adalah untuk
melindungi sel dari kerusakan akibat suhu nitrogen cair yang
terlalu rendah. Untuk penyimpanan hematopoietic stem dan
progenitor cells (HSC dan HPC), penelitian menunjukkan
bahwa prosedur yang optimal meliputi penggunaan 10%
DMSO sebagai cryoprotectant ditambah dengan 2% human
albumin sebagai suplemen. Cell recovery yang lebih baik bisa
didapatkan dengan penyimpanan dalam konsentrasi tinggi
(5x107 MNC/ml) dan penambahan DMSO yang dilakukan
dengan cepat dan bukan secara bertahap19.

Dengan nitrogen cair, sel dapat disimpan selama
bertahun-tahun tanpa mengalami perubahan yang signifikan.
Sampai saat ini, spesimen UCB paling tua yang pernah diteliti
berusia 15 tahun. Kobylka dan rekan menunjukkan bahwa
setelah 15 tahun disimpan dalam nitrogen cair dan kemudian
dicairkan (thawed), 80% mononuclear cells bisa didapatkan
kembali dan tidak ada kerusakan dilihat dari segi kemampuan
berproliferasi dan potensi membentuk koloni20. Untuk
penyimpanan dalam tempo yang lebih singkat, spesimen UCB
yang telah disimpan selama 5 tahun juga terbukti tidak
mengalami perubahan yang signifikan dalam hal potensi
pembentukan sel-sel darah21. Selain itu, untuk mengurangi
jumlah sel yang rusak setelah proses thawing, sampel dalam
tube dapat ditambah dengan saline dalam perbandingan 1:2.
Hal ini dimaksudkan untuk mengurangi agregasi sel
granulosit22.

PENUTUP
Dengan potensi UCB yang demikian besar untuk
digunakan dalam transplantasi, industri UCB banking saat ini
telah mengalami perkembangan yang cukup pesat.
Signifikansi cord blood banking terletak pada kemampuan
untuk mendapatkan UCB dengan kualitas terbaik dan
kemampuan untuk menyimpan dalam jangka waktu lama
tanpa perubahan yang berarti dalam hal kualitas sel induk
yang disimpan. Dalam artikel ini telah didiskusikan secara
umum mengenai dasar-dasar proses yang perlu dilakukan
dalam cord blood banking.

KEPUSTAKAAN
1. Knudtzon S. In vitro growth of granulocytes colonies from circulating
cells in human cord blood. Blood 1974; 43:357-61.
2. Nakahata T, Ogawa M. Hemopoietic colony-forming cells in umbilical
cord blood with extensive capability to generate mono and multipotent
hemopoietic progenitors. J.Clin.Invest. 1982; 80: 1324-8.
3. Gluckman E, Broxmeyer HA, Auerbach AD, et al. Hematopoietic
reconstitution in a patient with Fanconi anemia by means of umbilical
cord blood from an HLA-identical sibling. N. Engl. J. Med.1989;
321:1174-8.
4. International cord blood society, 2006. (http://www.cordblood.org)
5. Koike K. Cryopreservation of pluripotent and committed hemopoietic
progenitor cells from human bone marrow and cord blood. Acta
Paediatr. Japan 1983; 25:275-8.
6. Brunstein CG, Wagner JE. Umbilical cord blood transplantation and
banking. Ann. Rev. Med. 2006; 57:403-17.
7. Solves P, Moraga R, Saucedo E, et al. Comparison between two
strategies for umbilical cord blood collection. Bone Marrow Transplant.
2003; 31:269-73.
8. Surbek DV, Schonfeld B, Tichelli A, et al. Optimizing cord blood
mononuclear cell yield: a randomized comparison of collection before vs
after placenta delivery. Bone Marrow Transplant. 1998; 22:311-2.
9. Surbek DV, Visca E, Steinmann C, et al. Umbilical cord blood
collection before placental delivery during caesarean delivery increases
cord blood volume and nucleated cell number available for
transplantation. Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 183:218-21.
10. Sparrow RL, Cauchi JA, Ramadi LT, et al. Influence of mode of birth
and collection on WBC yields of umbilical cord blood units. Transfusion
2002; 42:210-5.
11. Yamada T, Okamoto Y, Kasamatu H, et al. Factors affecting the volume
of umbilical cord blood collections. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2000;
79: 830-3.
12. Askari S, Miller J, Chrysler G, McCullough J. Impact of donor- and
collection-relater variables on product quality in ex utero cord blood
banking. Transplant. Cell. Eng. 2005; 45:189-94.
13. Mancinelli F, Tamburini A, Spagnoli A, et al. Optimizing umbilical cord
blood collection: impact of obstetric factors versus quality of cord blood
units. Transplant. Proc. 2006; 38: 1174-6.
14. Lim FT, Scherjon SA, Van Beckhoven JM, et al. Association of stress
during delivery with increased numbers of nucleated cells and
hematopoietic progenitor cells in umbilical cord blood. Am. J. Obstet.
Gynecol. 2000; 183: 1144-52.
15. Elchalal U, Fasouliotis SJ, Shtockheim D, et al. Postpartum umbilical
cord blood collection for transplantation: a comparison of three methods.
Am. J. Obstet. Gynecol. 2000; 182: 227-32.
16. Bornstein R, Flores AI, Montalban MA, et al. A modified cord blood
collection method achieves sufficient cell levels for transplantation in
most adult patients. Stem Cells 2005; 23:324-34.
17. Adami V, Malangone W, Falasca E, et al. A closed system for the
clinical banking of umbilical cord blood. Blood Cells Mol. Dis. 2005;
35: 389-97.
18. Rubinstein P, Dobrila L, Rosenfield RE, et al. Processing and
cryopreservation of placental/ umbilical cord blood for unrelated bone
marrow reconstitution. Proc. Natl. Acad. Sci. 1995; 92:10119-22.
19. Meyer TPH, Hofmann B, Zaisserer J, et al. Analysis and
cryopreservation of hematopoietic stem and progenitor cells from
umbilical cord blood. Cytotherapy 2006; 8:265-76.
20. Kobylka P, Pavol I, Birgitta BV, et al. Preservation of immunological
and colony-forming capacities of long-term (15 years) cryopreserved
cord blood cells. Transplantation 1998; 65:1275-8.
21. Goodwin HS, Grunzinger LM, Regan DM, McCormick KA, Johnson
CE, Oliver DA. Long term cryostorage of UC blood units: ability of the
integral segment to confirm both identity and hematopoietic potential.
Cytotherapy 2003; 5:80-6.
22. Goldman JM, Th’ng KH, Park DS, Spiers ASD, Lowenthal RM, Ruutu
T. Collection, cryopreservation and subsequent viability of haemopoietic
stem cells intended for treatment of chronic granulocytic leukaemia in
blast-cell transformation. Br. J. Haematol. 1978; 40:185-95.

PIT IKA III IDAI 2007, Yogyakarta 7 - 9 Mei 2007

Dr Hapsari SpA(K)
mengingatkan para dokter
bahwa resistensi kuman
terhadap antimikroba saat ini
sudah merupakan masalah
kesehatan dunia. Hal ini
sangat bisa menurunkan
mutu pelayanan karena
meningkatkan morbiditas
maupun mortalitas penderita,
lanjut pengajar dari Subbagian Infeksi &
Penyakit Tropik, Bagian Ilmu Kesehatan Anak, FK UNDIP
Semarang. Seminar bertopik Antimicrobial Resistance ini merupakan
bagian dari PIT IKA III IDAI 2007 yang berlangsung di Grha Sabha
Pramana UGM Bulaksumur Yogyakarta, 7 - 9 Mei 2007. Agar
pendataan lebih mudah, peserta acara ilmiah PIT dicatat melalui
barcode scanning yang terdapat di masing-masing name-tag. Metode
dan alat scan yang diperlukan, disiapkan oleh PT Kalbe Farma di
meja pendaftaran maupun di pintu-pintu masuk ruangan seminar.

Seminar Anti Aging Medicine: Konsep Baru Pencegahan
Penuaan Dini, Jakarta 21 April 2007
Cermin Dunia Kedokteran No. 157, 2007 221
Bertempat di Plaza bii, Sabtu 21 April 2007, berkumpul para
peminat Anti Aging Medicine. Acara yang bertajuk Konsep Baru
Pencegahan Penuaan Dini tersebut selain menghadirkan para pakar
dari PERKAPI juga tampil pakar Anti Aging dari Jepang, Dr
Takahiru Fujimoto, PhD MBA. Acara dibuka oleh Ketua Bidang
Pembinaan dan Pengembangan Perhimpunan Profesi Tingkat Pusat,
Dr. Heri Aminuddin, Sp.BS, mewakili Ketua Umum PB IDI.

Peluncuran Kampanye “Bantu Cegah Kanker Mulut Leher
Rahim (Serviks)”, Jakarta 18 April 2007
Pada tanggal 18 April 2007 telah diluncurkan kampanye edukasi
masyarakat tentang kanker mulut leher rahim (serviks), penyebabnya
dan upaya pencegahannya. Kampanye ini akan berlangsung setahun
penuh. Pencanangan kampanye dilakukan di Restoran Kembang
Goela, Plaza Sentral, Jakarta. Kampanye “Bantu Cegah Kanker
Mulut Leher Rahim” ini bertujuan memberikan pengetahuan kepada
para perempuan tentang penyakit ini dan konsekuensinya.

Simposium Nasional Perkumpulan Menopause Indonesia
(PERMI), Jakarta 21-22 April 2007
Simposium Nasional PERMI seharusnya dilaksanakan dalam
rangka hari Menopause sedunia tgl 18 Oktober. Namun ada beberapa


kendala teknis sehingga baru bisa dilaksanakan tanggal 21-22 April
2007 di Hotel Borobudur, Jakarta. Hal ini disampaikan ketua panitia
dr. Frizar Irmansyah, SpOG(K) saat membuka acara PERMI.
Kegiatan PERMI kali ini diikuti oleh sekitar 262 orang terdiri dari
dokter spesialis kebidanan & kandungan, spesialis lain, mahasiswa
kedokteran dan kalangan yang peduli masalah menopause.

Laporan Temu Ilmiah Reumatologi 2007, Jakarta 20-22 April
2007
Baru-baru ini telah terselenggara Temu Ilmiah Reumatologi
(TIR) yang diadakan oleh Perhimpunan Reumatologi Indonesia. TIR
diselenggarakan setiap tahun dan kali ini diadakan di Hotel
Borobudur, Jakarta pada tanggal 20-22 April 2007. Pertemuan ini
dihadiri oleh kurang lebih 700 dokter baik dari Jakarta maupun luar
Jakarta (Medan, Palembang, Surabaya, dan sebagainya). Selain itu, di
luar ruangan pertemuan terdapat stan promosi dari berbagai pabrik
farmasi di Indonesia termasuk PT. Kalbe Farma Tbk. Oleh karena itu,
TIR ini terkesan sangat meriah.

Seminar IKCC: Kiat Hidup Bahagia bersama Diabetes, RS Islam
Jakarta Pusat, 28 April 2007

Kencing manis atau sakit gula didefinisikan sebagai gangguan
metabolisme karbohidrat. Pada pasien Kencing Manis, kadar gula
darah akan meningkat karena sekresi insulin berkurang atau karena
insulin tidak sensitif lagi. Demikian penjelasan Dr H. Pudji Rahardjo
SpPD-KGH di hadapan sekitar 200 peserta seminar yang merupakan
kerjasama dengan RS Islam Jakarta Pusat.


Seminar International Health Regulations, Jakarta 30 April 2007
Berbeda dengan International Health Regulations (IHR)
terdahulu (1969, 1973, 1981), IHR tahun 2005 tidak hanya mengatur
pengendalian terhadap 3 penyakit (demam kuning, pes, kolera), tapi
mencakup semua jenis masalah kesehatan yang dianggap dapat
membahayakan kesehatan masyarakat dunia, termasuk pencemaran
bahan kimia dan radioaktif. Demikian pernyataan Dr Maureen
Birmingham, Communicable Diseases Expert, WHO-SEARO saat
memberikan penjelasan di hadapan sekitar 200 peserta Seminar IHR,
Jakarta 30 April 2007.

8th Jakarta Antimicrobial Update (JADE) 2007, Jakarta 28-29
April 2007
Pada tanggal 28 – 29 Mei 2007 diselenggarakan 8th Jakarta
Antimicrobial Update (JADE) 2007. Pertemuan ini diselenggarakan
setiap tahun. Pertemuan ini dihadiri oleh kira-kira 900 dokter baik
dari Jakarta maupun luar Jakarta. Selain itu, di luar ruangan
pertemuan terdapat stan promosi dari berbagai pabrik farmasi di
Indonesia termasuk PT. Kalbe Farma Tbk. JADE 2007 bertemakan
“Polymicrobial Infection and Multidrugs Resistance: Between
Evidence and Reality”. Pertemuan ini membahas berbagai jenis
infeksi, di antaranya adalah infeksi saluran nafas, intra abdominal,
sepsis, dan lain-lain; tingkat resistensi patogen terhadap antibiotikantibiotik
yang beredar di Indonesia; serta antibiotik yang
direkomendasikan untuk infeksi-infeksi tersebut. Para ahli yang
berbicara pada pertemuan ini antara lain: dr. Akmal Sya’roni, dr.
Suharto, dr. Herdiman T Pohan, dr. R.H.H. Nelwan, dr. Latre
Buntaran, dr. Primal Sudjana, dan lain-lain.

National Symposium on Vascular Medicine (ANVIN 2007),
Jakarta 11-12 Mei 2007
Bertempat di Hotel Mercure, Ancol, Jakarta, tanggal 11-12 Mei
2007, berkumpul para dokter dari disiplin kardiologi, radiologi,
bedah vaskular, neurologi, bedah saraf dan dokter umum. Mereka
menghadiri National Symposium on Vascular Medicine ke-3 yang
diselenggarakan oleh Indonesian Society of Vascular Medicine
(ISVM), sebuah organisasi multidisiplin yang bertujuan meningkatkan
pertukaran multidisiplin ilmu untuk mencapai konsensus terapi
terbaik penyakit kardiovaskular. Tema yang diangkat adalah
mengenai tatalaksana vaskular terkini untuk menyelamatkan hidup.

Simposium Penyakit Jantung Koroner, Jakarta, 4 Mei 2007
Seminar Penyakit Jantung Koroner diselenggarakan oleh RS
Mitra Keluarga Kelapa Gading, pada Jum’at, 4 Mei 2007. Seminar
ini menghadirkan pembicara yaitu: Dr. Utojo Lubiantoro, SpJP.
Hadir sebagai peserta awam. Dalam seminar ini dibahas tuntas
mengenai Penyakit Jantung Koroner mulai dari : gejala-gejala yang
sering dijumpai pada penderita, faktor-faktor penyebab, seranganserangan
yang sering terjadi serta upaya-upaya pencegahan dan
inovasi pengobatan. Pola hidup dan konsumsi makanan, kompetisi di
lingkungan kerja yang mengakibatkan stress berkepanjangan,
terutama di kota-kota besar merupakan penyebab utama dari PJK.


Seminar THT, NAD 12 Mei 2007
Pada hari Sabtu tanggal 12 Mei 2007 telah terselenggara sebuah
seminar di bidang THT di Hotel Swiss-Bel Banda Aceh dengan topik
Penatalaksanaan Terkini Beberapa Permasalahaan THT pada Anak
dan Demo Timpanoplasti. Seminar ini berlangsung sangat meriah,
dihadiri sekitar 135 dokter yang bertugas di seluruh Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam (NAD), baik dokter THT dan dokter
Anak yang bertugas di RSU Dr. Zainoel Abidin Banda Aceh maupun
beberapa dokter umum Puskesmas yang bertugas di provinsi NAD.

PIN II Neurobehavior, Surabaya 18 - 20 Mei 2007
Telah terselenggara dengan sukses dan meriah acara Pertemuan
Ilmiah Nasional (PIN) ke II Neurobehaviour yang diselenggarakan
oleh Kelompok Studi Neurobehaviour Perdossi Surabaya dari tanggal
18 - 20 Mei 2007 di Hotel Shangri-La Surabaya. Pertemuan ini
merupakan lanjutan dari pertemuan sebelumnya di Hotel Savoy
Homman Bandung 2 tahun yang lalu. Pertemuan yang membahas
salah satu bidang baru di ilmu neurologi ini ternyata cukup diminati
oleh para dokter neurologi dan psikiatri serta dokter umum yang
merupakan ujung tombak pelayanan terdepan di masyarakat, yang
bertugas di seluruh Indonesia, terbukti dari hadirnya sekitar 250
dokter peserta PIN.

HUT IKCC: Nutrisi yang Tepat bagi Penderita Ginjal Kronik,
Jakarta 26 Mei 2007
Di Amerika, diperkirakan 20 juta orang mengalami Penyakit
Ginjal Kronik (PGK). Dari jumlah tersebut, pasien PGK di AS yang
didialisis tahun 1998 sekitar 320.000 kemudian pada tahun 2010
diperkirakan akan naik menjadi 650.000. Di Indonesia sendiri, pada
tahun 1998 jumlah pasien hemodialisis sekitar 3000 orang dan pada
tahun 2007 naik mencapai 10.000 orang. Demikian dikatakan oleh
Konsultan Gizi IKCC, Ibu Triyani Kresnawan, DCN, M.Kes.
Seminar ini diselenggarakan di Conference Room PT. Bintang
Toedjoe pada tanggal 26 Mei 2007 lalu dalam rangka
menyemarakkan HUT IKCC.

Laporan lengkap pelbagai simposium di atas (dalam Bahasa
Indonesia/English), bisa diakses di http://www.kalbe.co.id/seminar.

A judge is a speaking law, law is a silent judge

(Cicero)

Ruang

Penyegar dan Penambah

Ilmu Kedokteran

Dapatkah saudara menjawab

pertanyaan-pertanyaan di bawah ini?

1. Tekanan darah yang normal (JNC VII) :

a) Sistolik ≤ 120 mmHg, diastolik ≤ 80 mmHg

b) Sistolik ≤ 130 mmHg, diastolik ≤ 80 mmHg

c) Sistolik ≤ 120 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg

d) Sistolik ≤ 130 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg

e) Sistolik ≤ 140 mmHg, diastolik ≤ 90 mmHg

2. Yang tidak berperan pada risiko gangguan peredaran

darah otak (GPDO, stroke) :

a) Nekrosis fibrinoid

b) Ateroma

c) Aneurisma Charcot-Bouchard

d) Malformasi arteri-vena

e) Semua berperan

3. Yang tidak benar mengenai ensefalopati hipertensif :

a) Reversibel

b) Menyebabkan hemiparesis

c) Menyebabkan kejang

d) Berkaitan dengan kenaikan mendadak tekanan darah

e) Berkaitan dengan vasospasme

4. Obat yang tidak digunakan pada hipertensi emergency :

a) Nifedipin

b) Na-nitroprusid

c) Nikardipin

d) Labetalol

e) Diazoksid

5. Pemeriksaan tambahan yang tidak berguna pada GPDO:

a) CT scan otak

b) MRI otak

c) TCD

d) EEG

e) Carotid ultrasound

6. Penyebab flu burung ialah virus influenza subtipe:

a) H1N1

b) H2N2

c) H3N2

d) H5N1

e) H5N2

7. Gejala yang tidak terdapat pada flu burung :

a) Kejang

b) Batuk

c) Petekie

d) Nyeri kepala

e) Mual/muntah

8. Mimpi dialami pada tidur fase :

a) I

b) II

c) III

d) IV

e) REM

9. Yang tidak termasuk golongan benzodiazepin :

a) Zolpidem

b) Diazepam

c) Mirtazapin

d) Lorazepam

e) Triazolam

10. Yang tidak dapat mengurangi insomnia :

a) Tidur siang

b) Tidak membaca di tempat tidur

c) Menghindari kopi

d) Bangun di saat yang sama

e) Tidak merokok

JAWABAN:

1.A 2.E 3.B 4.A 5.D 6.D 7.C 8.E 9.C 10.A

REKOMENDASI PENANGANAN STROKE PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Recommendations for emergency diagnosis and evaluation of ICH are that ICH is a medical emergency, with frequent early, ongoing bleeding

and progressive deterioration, severe clinical deficits, and subsequent high mortality and morbidity rates. Therefore, it should be promptly

recognized and diagnosed (class I, level of evidence A). Computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI) are each firstchoice

initial imaging options (I, A), but in patients in whom MRI is contraindicated, CT should be done.

Recommendations for initial medical therapy for ICH are as follows:

Monitoring and treatment of patients should occur in an intensive care unit setting because ICH is an emergent condition with frequent

elevations in ICP and blood pressure, frequent need for intubation and assisted ventilation, and multiple complicating medical issues (I, B).

Treatment of elevated ICP should be balanced and graded, beginning with simple measures (eg, elevating the head of the bed, analgesia, and

sedation). More aggressive therapies, such as osmotic diuretics (mannitol and hypertonic saline), drainage of cerebrospinal fluid with a

ventricular catheter, neuromuscular blockade, and hyperventilation, usually require concomitant monitoring of ICP and blood pressure with a

goal to maintain cerebral perfusion pressure above 70 mm Hg (IIa, B).

Maintain euglycemia (IIa, B).

Treat fever to normal body temperature (IIa, B).

For patients who are clinically stable, early mobilization and rehabilitation are recommended (IIa, B).

Manage blood pressure based on the presently available incomplete evidence, pending results from ongoing clinical trials of blood pressure

intervention for ICH.

In 1 moderate-sized phase 2 trial, treatment with recombinant activated factor VII within the first 3 to 4 hours after onset appeared to slow

progression of bleeding. However, the efficacy and safety of this treatment must be confirmed in phase 3 trials before its use in ICH can be

recommended outside of a clinical trial (IIb, B).

Appropriate antiepileptic drugs should always be used for treatment of clinical seizures (I, B). Short-term use of prophylactic antiepileptic drugs

soon after ICH onset may decrease the risk for early seizures in patients with lobar hemorrhage (IIb, C).

Recommendations for management of coagulation and fibrinolysis issues related to ICH are as follows:

Use protamine sulfate to reverse heparin-associated ICH, with the dose depending on the time from cessation of heparin (I, B).

To reverse the effects of warfarin, treat patients who have warfarin-associated ICH with intravenous vitamin K and with treatment to replace

clotting factors (I, B).

Prothrombin complex concentrate, factor IX complex concentrate, and recombinant activated factor VII normalize the laboratory

elevation of the international normalized ratio very rapidly and with lower volumes of fluid than fresh frozen plasma. However, potential of

thromboembolism is greater. Fresh frozen plasma is an option but is associated with greater volumes and much longer infusion times (II, B).

The decision to restart antithrombotic therapy after ICH related to antithrombotic therapy depends on the risk for subsequent arterial or venous

thromboembolism, the risk for recurrent ICH, and the patient's overall condition (IIb, B).

Treatment of patients with ICH caused by thrombolytic therapy includes urgent empirical therapies to replace clotting factors and platelets (IIb,

B).

Recommendations for surgical approaches are as follows:

Patients with cerebellar hemorrhage greater than 3 cm with neurologic deterioration or brain stem.

Compression and/or hydrocephalus from ventricular obstruction should have surgical evacuation of the hemorrhage as soon as possible (I, B).

Stereotactic infusion of urokinase into the clot cavity within 72 hours apparently reduces the clot burden and risk for death. However, rebleeding

is more common and functional outcome is not improved (IIb, B).

The usefulness of minimally invasive clot evacuation with a variety of mechanical devices and/or endoscopy needs further testing in clinical

trials (IIb, B).

Consider evacuation of supratentorial ICH by standard craniotomy for patients presenting with lobar clots within 1 cm of the surface (IIb, B).

Routine evacuation of supratentorial ICH by standard craniotomy within 96 hours of ictus is not recommended (III, A).

"The first scientifically proven treatments for acute ICH are likely to become a reality during the next 5 years, and possibly sooner for some, such

as rFVIIa," the authors conclude. "New trials of antihypertensive therapy, surgical removal of ICH, and other adjunctive therapies are ongoing,

but sustained efforts are needed to decrease the high morbidity and mortality rates associated with this deadly type of stroke."

AHA and American Stroke Association, 2007. Stroke. Published online May 3, 2007.

2007; 38: 000-000.